Diabetisk nefropati

Klassifisering i henhold til ICD-10
N08.3 * Glomerulære sykdommer i diabetes mellitus
ICD-10 online (WHO versjon 2019)
Nodulær glomerulosklerose

Den diabetisk nefropati ( diabetisk nefropati ), også Kimmelstiel-Wilson-syndrom (for type I diabetes) , intercapillary glomerulonefritt , nodulær glomerulosclerosis eller diabetisk glomerulosklerose , er en progressiv nyresykdommer på grunn av angiopati av kapillarer i den renale blodlegeme . Det karakteristiske histologiske trekket er en nodulær (latin: nodular) økning i bindevev (nodular sclerosis ). Årsaken til diabetisk nefropati er langvarig diabetes mellitus . I Tyskland er diabetisk nefropati den vanligste årsaken til nyresvikt som krever dialyse .

historie

Den syndromet ble oppdaget av den britiske legen Clifford Wilson (1906-1997) og legen Paul Kimmelstiel (1900-1970), som kom fra Tyskland og senere bodde i USA , og ble utgitt for første gang i 1936.

Epidemiologi

Syndromet kan forekomme hos pasienter med langvarig dårlig kontrollert diabetes mellitus (dvs. permanent høye blodsukkernivåer), uavhengig av årsaken til diabetisk metabolsk forstyrrelse. Sykdommen er progressiv og kan, hvis den ikke behandles, føre til fullstendig tap av nyrefunksjon innen to til tre år etter at de første endringene dukket opp . I Tyskland i 2005 var diabetisk nefropati den vanligste årsaken til ny nyresvikt som krever dialyse, med en andel på 35% . I utviklingsland er det observert en dramatisk økning i type 2-diabetes mellitus og dermed diabetisk nefropati de siste årene, spesielt i de fattigere klassene som inntar en vestlig livsstil med billig, energisk mat og mangel på mosjon. Siden dialysebehandling vanligvis ikke er tilgjengelig i disse landene, utgjør diagnosen vanligvis en dødsdom. India og Kina er spesielt hardt rammet.

Informasjonen om hyppigheten av glomerulosklerose hos diabetikere varierer mye. I obduksjoner som reagerer tilsvarende histologiske endringer plasserer sakene i 7,3 til 66 prosent av biopsiene i opptil 93 prosent av tilfellene. Lineære forhold ( proporsjonalitet ) mellom alvorlighetsgraden av det fine vevsendringene og alvorlighetsgraden av nyreinsuffisiens er ikke beskrevet. Det er heller ingen bevis for en proporsjonalitet mellom gjennomsnittlig blodsukkernivå ( HbA1c ) og stadium av nyreinsuffisiens. Den utbredelsen av nyresvikt i type 1 diabetes mellitus er 40% og i type 2 20-30%. Så rundt 70 prosent av alle diabetikere utvikler ikke nefropati.

patologi

Endringer i nyrelegemene (glomerulum) forekommer hos pasienter med langvarig diabetes før albumin oppdages i urinen.

I 2010 ble en klassifisering av diabetisk nefropati i henhold til alvorlighetsgraden av de histologisk påvisbare vevsendringene publisert:

  • Klasse I: Tykkelse av den glomerulære kjellermembranen (hos kvinner> 395  nm , hos menn> 430 nm).
  • Klasse IIa: Mild utvidelse i mer enn 25% av det observerte mesangium (bindevev mellom kapillærløkkene i nyrecirkuskelen): Mesangium er ikke bredere enn lumen i kapillærløkkene.
  • Klasse IIb: Kraftig utvidelse i mer enn 25% av det observerte mesangium: mesangium er bredere enn lumen i kapillærløkkene.
  • Klasse III: Nodulær sklerose: Minst en typisk nodulær (nodulær) arrdannelse (sklerose) i kapillærløkkene med inkludering av strukturløst materiale (hyaline) (klassisk Kimmelstiel-Wilson-lesjon).
  • Klasse IV: Avansert diabetisk glomerulosklerose: Mer enn 50% av nyrelegemene er helt arrede.

Denne klassifiseringen (fire klasser) er uavhengig av trinnklassifiseringen av kronisk nyresvikt (fem trinn).

Patogenese

Flere mekanismer som kan føre til diabetisk nefropati er diskutert:

Diabetisk nefropati er ikke en enhetlig sykdom med ensartede histologiske funn. Til syvende og sist er patogenesen til diabetiske sekundære sykdommer og dermed også den faktiske mekanismen for organiske funksjonsfeil ved kronisk hyperglykemi fortsatt ukjent. Imidlertid er det ubestridt at reduksjonen i renal perfusjon og glomerulær filtrering er den direkte konsekvensen av redusert hjerteutgang (CO). Det ekstrarenale nyresyndromet ved diabetes ifølge Wilhelm Nonnenbruch må derfor vurderes; det er nyreinsuffisiens selv uten anatomisk påvisbar nyresykdom hos diabetespasienter. Hver svikt forårsaker hemodynamisk nyreinsuffisiens. En betydelig økt kardiovaskulær risiko som et avgjørende kriterium for diabetisk nefropati fører til reduksjon i CO og GFR.

Mikroalbuminuri

Den tidligste tegn på diabetisk nefropati er påvist økt urin albumin utskillelse. Normalt skiller nyrene ut 20 mg albumin innen 24 timer (normalt albumin). Utskillelsen av 30 til 300 mg albumin per dag kalles mikroalbuminuri , utskillelsen av over 300 mg albumin per dag kalles makroalbuminuri eller proteinuri . Mikroalbuminuri kan ikke påvises med konvensjonelle urinteststrimler. Gullstandarden er bestemmelsen av albumin i urinen, som ble samlet over 24 timer. Med samtidig bestemmelse av albumin og kreatinin i urinen og beregning av albumin-kreatininkvotienten, kan urinen ikke samles opp: mikroalbuminuri defineres av et albumin / kreatininkvotient på 30 til 300 mg / g, makroalbuminuri av et albumin / kreatinin Kvoter> 300 mg / g. For tidlig påvisning brukes spesielle teststrimler for å oppdage lave albuminkonsentrasjoner i urinen (såkalt mikrotest).

Tidlig oppdagelse og diagnose

Hos pasienter med diabetes mellitus (DM) kan kronisk nyresykdom være forårsaket av diabetisk nefropati, men også av andre nyresykdommer. Derfor bør årsaken til nyreinvolvering søkes hos pasienter med DM og nyresykdom. Pasienter med DM bør undersøkes årlig for tilstedeværelse av diabetisk nefropati, umiddelbart etter diagnose av type 2-diabetes og fra det femte året etter diagnose av type 1-diabetes. Som en del av undersøkelsen for tidlig påvisning bestemmes albumin / kreatininkvotienten i urinen og kreatininet i serumet. Den glomerulære filtreringshastigheten (GFR) som et mål på nyrefunksjonen er estimert fra serumkreatinin ved hjelp av en tilnærmelsesformel . Hvis det finnes mikro- eller makroalbuminuri i 2 av 3 urinprøver, er kronisk nyreskade tilstede. Diabetisk nefropati er mest sannsynlig til stede i makroalbuminuri, i mikroalbuminuri etter minst 10 år med type 1-diabetes, eller i mikroalbuminuri og samtidig diabetisk retinal skade (diabetisk retinopati) . I fravær av diabetisk retinopati, bør en annen årsak til nyreskade vurderes. En annen årsak kan også vurderes i tilfelle av dårlig eller raskt forverret nyrefunksjon, raskt økende proteinutskillelse (proteinuri) eller nefrotisk syndrom , ubehandlet høyt blodtrykk, røde blodlegemer (erytrocytter) eller erytrocyttflasker i urinen, tegn eller symptomer på andre systemiske sykdommer eller en reduksjon i glomerulære blodceller Filtreringshastighet større enn 30% innen 2 til 3 måneder etter oppstart av behandling med en ACE-hemmer eller AT1-antagonist .

Risikofaktorer

Ikke alle diabetikere utvikler diabetisk nefropati. Familieundersøkelser viser en sterk innflytelse av arvelig disposisjon (genetisk disposisjon). Menn har høyere risiko enn kvinner. Risikoen for sykdom øker med dårlig blodsukkerkontroll . Hvis diabetisk nefropati allerede har oppstått, avhenger det videre forløpet først og fremst av en jevn senking av blodtrykket ; det bør også søkes en optimalisering av stoffskiftet. Økningen i proteinutskillelse i urinen indikerer sykdommens progresjon. Halvering av proteinutskillelsen gjennom medikamentell behandling halverer risikoen for nyresvikt. Andre risikofaktorer er økt blodlipidnivå og misbruk av nikotin .

Forløp av sykdommen

Ti år etter sykdomsutbruddet kan mikroalbuminuri påvises hos 25% av alle diabetikere , proteinuri hos 5% og nedsatt nyrefunksjon hos 0,8%. Hvis den blir ubehandlet, utvikler nedsatt nyrefunksjon generelt raskt. Den siste fasen som krever dialyse, oppnås i gjennomsnitt innen 25 år.

Iscenesettelse

Sammenligning av iscenesettelsen ifølge Mogensen og KDOQI
scene Klassifisering i følge Mogensen Klassifisering i henhold til KDOQI (GFR ml / min / 1,73 m²)
1 Hyperfiltrering ≥ 90
2 Normoalbuminuri 60-89
3 Mikroalbuminuri 30-59
4. plass Makroalbuminuri 15-29
5 Nyresvikt <15

Diabetisk nefropati kan klassifiseres i henhold til omfanget av proteinutskillelse og nedsatt nyrefunksjon. I Mogensen-iscenesettelsen i 1983 er hyperfiltrering den tidligste fasen. Når sykdommen utvikler seg, normaliserer nyrefunksjonen pseudo. På dette stadiet er nyrefunksjon normal, proteinutskillelse kan ikke påvises. Imidlertid avslører en histologisk undersøkelse av en nyreprøve karakteristiske morfologiske endringer. Trinn 3 er preget av forekomst av mikroalbuminuri, trinn 4 ved proteinuri på> 0,5 g / d og trinn 5 krever kronisk dialysebehandling.

Iscenesettelsen av KDOQI fra 2002 deler kronisk nyresykdom i fem trinn i henhold til glomerulær filtreringshastighet.

Nedgangen i nyrefunksjonen innledes ofte med en økning i proteinutskillelse, men hos rundt en tredjedel av pasientene er det et økende tap av nyrefunksjon uten at det er påvist økt proteinutskillelse på forhånd.

En nyere iscenesettelse av diabetisk nefropati klassifiseres som følger:

  • Nyreskade med normal nyrefunksjon (kreatininclearance over 90 ml / min)
    • Mikroalbuminuri (albuminutskillelse 20–200 mg / l)
    • Makroalbuminuri (utskillelse av albumin over 200 mg / l)
  • Nyreskade med nyreinsuffisiens (kreatininclearance under 90 ml / min)
    • mild
    • moderat
    • høyt
    • terminal (kreatininclearance under 15 ml / min)

Symptomer

  • I fasen av mikroalbuminuri og i den tidlige fasen av proteinuri er det ingen symptomer, men en økning i blodtrykket kan forekomme. På dette stadiet kan sykdommen bare gjenkjennes ved å bestemme mikroalbuminuri.
  • Hvis proteinutskillelsen (proteinuri) fortsetter å øke i løpet av sykdommen, kan det oppstå nefrotisk syndrom . Det nefrotiske syndromet er definert av en proteinutskillelse på over 3,5 g per 24 timer, vannretensjon i vevet (ødem) og økte blodlipider (hyperlipidemi) . Som en synlig konsekvens av det økte proteininnholdet for pasienten, skummer urinen. Vannretensjonen fører til hevelse hovedsakelig i bena og øyelokkene, vannretensjonen fører til en vektøkning. Blodpropp (venetrombose) og infeksjoner i urinveiene kan oppstå som komplikasjoner .
  • Kronisk nyresvikt oppstår etter hvert som sykdommen utvikler seg . Selv i mikroalbuminuri-stadiet øker risikoen for livstruende komplikasjoner i det kardiovaskulære systemet og øker dramatisk med økende nedsatt nyrefunksjon. Symptomer på kronisk nyresvikt vises ikke før sluttfasen av uremi . Uremisk syndrom manifesterer seg i nedsatt ytelse, generell ubehag, tretthet, kløe, tap av matlyst, kvalme og oppkast.

Forebygging og terapi

De følgende tiltak er anbefalt for den forebyggende (forebyggelse) av diabetisk nefropati:

  • Streng justering av blodsukker, muligens justering til intensivert insulinbehandling . For å overvåke terapi bestemmes HbA1c-verdien i blodet. Dette skal være under 6,5–7,5%, avhengig av pasientens alder og comorbiditeter.
  • Medisinsk senking av blodtrykk til verdier under 130/80 mmHg. ACE-hemmere eller AT1-antagonister , vanligvis i kombinasjon med et vanndrivende middel, anbefales som førstevalg . Selv hos pasienter med et innledende blodtrykk under 120/80 mmHg kan senking av blodtrykket ytterligere redusere risikoen for diabetisk nefropati.
  • Forebygging av kardiovaskulære komplikasjoner ved å senke blodlipider, f.eks. B. ved å gi et statin og ta lavdose acetylsalisylsyre (ASA).

Den behandling (behandling) av diabetisk nefropati i det vesentlige følger to mål:

Den gunstige innflytelsen av ACE-hemmere og AT 1- antagonister forklares med hemming av hyperfiltrering og arrdannelse i nyresvulsten. Hvis proteinutskillelsen er over 1 g / 24 timer, bør blodtrykket til og med reduseres til verdier under 125/75 mmHg. Målet med behandlingen er å redusere proteinutskillelsen til under 0,5–1 g / 24 timer, siden høyere proteinutskillelse fører til en progressiv forverring av nyrefunksjonen. Hvis dette terapeutiske målet ikke kan oppnås med konvensjonelle tiltak, har det nylig blitt anbefalt en kombinasjon av ACE-hemmere og AT1-antagonister eller behandling i svært høye doser. En kombinasjonsbehandling bestående av en AT1-antagonist og aliskiren kan også ha en gunstig effekt. Kombinasjonsbehandlingen av aliskiren med AT1-antagonister eller ACE-hemmere har imidlertid vært kontraindisert siden februar 2012 basert på resultatene av ALTITUDE-studien. Hvis makroalbuminuri er tilstede, bør behandling med en ACE-hemmer eller AT1-antagonist brukes selv med normalt blodtrykk. I tilfelle mikroalbuminuri, bør denne behandlingen i det minste vurderes. Målet med terapi hos pasienter med diabetisk nefropati og normalt blodtrykk er å redusere mengden albumin som skilles ut i urinen.

I trinn 1–4 av diabetisk nyresykdom, bør LDL-kolesterol reduseres til verdier under 100 mg / dl (valgfritt <70 mg / dl), det valgte legemidlet er et statin . Hvis behandling med statin hos pasienter med type 2-diabetes bare startes i stadium 5 av nyresykdom, som krever dialyse, er det ikke lenger noe å senke blodlipider ved bruk av medisiner.

Pasienter med diabetisk nyresykdom bør moderere sitt daglige proteininntak; anbefalt inntak er 0,8 g protein per kg kroppsvekt. Kroppsvekten bør normaliseres, med sikte på en kroppsmasseindeks mellom 18,5 og 24,9 kg / m².

Pasienter med diabetes og nyreinnblanding kan aktivt bidra til at behandlingen lykkes

  • regelmessige selvkontroller av blodsukkeret og, om nødvendig, justering av medisiner,
  • regelmessig egenkontroll av blodtrykk,
  • Overholdelse av kostholdsanbefalinger (lav andel animalsk fett, redusert natrium),
  • Røykeslutt,
  • regelmessig fysisk aktivitet,
  • vanlig medisinbruk.

Hvis nyrefunksjonen faller under 60% av normen, kan forstyrrelser i beinmetabolismen, bloddannelse, syre-base og elektrolyttbalanse forekomme. For forebygging og behandling av disse sekundære sykdommene, se Kronisk nyresvikt .

Hvis nyrefunksjonen er mindre enn 15% av normen, er det nødvendig med en nyreerstatningsprosedyre.Du kan velge mellom blodvask (hemodialyse) , peritonealdialyse eller en transplantasjon . For pasienter med type 2 diabetes mellitus er en nyretransplantasjon et alternativ, for pasienter med type 1 diabetes mellitus kan en kombinert transplantasjon av nyre og bukspyttkjertel (bukspyttkjertel) også være mulig.

Hvis et ekstrarenalt nyresyndrom er tilstede , må den underliggende sykdommen ( hjertesykdom , leversykdom , lungesykdom ) først behandles for å øke hjertevolumet og dermed forbedre nyreperfusjonen. Alvorlig kardiorenalt syndrom behandles med hjertetransplantasjon , og hepatorenalt syndrom kan behandles med levertransplantasjon ; i sjeldne tilfeller bør en lungetransplantasjon også vurderes. En nyretransplantasjon vil for det meste være kontraindisert her .

Graviditet og diabetisk nefropati

Graviditet hos pasienter med diabetisk nefropati er høyrisikograviditeter og bør ivaretas på tverrfaglig basis ( gynekolog , diabetolog , nefrolog ). ACE-hemmere og AT1-antagonister, tatt før graviditet, kan redusere mors og fostrets risiko. Imidlertid må begge stoffklassene avbrytes umiddelbart etter den første mislykkede menstruasjonen eller etter en positiv graviditetstest, da de øker risikoen for misdannelser hos barn når de tas under graviditet. Hvis en pasient med diabetes og nyresykdom trenger medisinering for diabetes under graviditet, må dette gjøres med insulin. Alfa-metyldopa brukes primært til å kontrollere blodtrykket ; alternative stoffer er selektive β-1 reseptorblokkere eller dihydralazin .

litteratur

  • Christoph Hasslacher: Diabetisk nefropati - forebygging og terapi. 2. utgave. Verlag Uni-Med, 2006, ISBN 3-89599-944-X .
  • Christoph Hasslacher: Diabetes og nyre - forebygging, påvisning, behandling . Verlag Kirchheim, Mainz 2001, ISBN 3-87409-335-2 .

weblenker

Individuelle bevis

  1. ^ Paul Kimmelstiel, Clifford Wilson: Godartet og ondartet hypertensjon og nefrosklerose. En klinisk og patologisk studie. I: American Journal of Pathology 12, 1936, s. 45-48.
  2. ^ U. Frei, Hans-Jürgen Schober-Halstenberg: Nyrerstatningsterapi i Tyskland. QuaSi-Niere årsrapport 2005/2006, Berlin.
  3. ↑ Parvez Hossain, så langt Kawar, Meguid El Nahas: Fedme og diabetes i den utviklende verden - en voksende utfordring . I: The New England Journal of Medicine . 2007, 356, s. 213-215.
  4. ^ J. Richter: Insulin - Fysiologi og patofysiologi, konsekvenser av insulinmangel , Hoechst , Frankfurt am Main 1982, s. 67.
  5. ^ The Merck Manual , 20. utgave, Merck Sharp & Dohme , Kenilworth 2018, ISBN 978-0-911910-42-1 , s. 2117.
  6. ↑ Willibald Pschyrembel: Clinical Dictionary , 267. utgave, Verlag de Gruyter , Berlin, Boston 2017, ISBN 978-3-11-049497-6 , s. 1241.
  7. ↑ Thijs W. Cohen Tervaert et al: Pathologic klassifisering av diabetisk nefropati . I: Journal of the American Society of Nephrology . teip 21 , nei. 4. april 2010, ISSN  1533-3450 , s. 556-563 , doi : 10.1681 / ASN.2010010010 , PMID 20167701 .
  8. ↑ Tykkelsen av sunne basalmembran er 50 nm, og kan øke til 170 til 500 nm i diabetisk nefropati. Kilde: J. Richter: Insulin - Physiologie und Pathophysiologie , Hoechst , Frankfurt am Main 1982, s.67.
  9. ↑ Bredden på hullene mellom podocyttprosessene er 7,5 nm hos friske individer; I diabetisk nyre svulmer kjellermembranene og forstørrer dermed disse spaltene. Dette fører til funksjonelle tap i podocyttene.
  10. ↑ S. Hakroush et al.: Effekter av nyre rørformet, vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) på fibrose, cystedannelse og glomerulær sykdom . I: The American Journal of Pathology . Nei. 175 (5) , 2009, s. 1883-1895 .
  11. ↑ Juan F. Navarro-González, Carmen Mora-Fernández: Rollen av inflammatoriske cytokiner i diabetisk nefropati . I: Journal of the American Society of Nephrology: JASN . teip 19 , nei. 3. mars 2008, ISSN  1533-3450 , s. 433-442 , doi : 10.1681 / ASN.2007091048 , PMID 18256353 .
  12. ↑ Luigi Gnudi et al: Mekaniske krefter i diabetisk nyresykdom: En utløser for nedsatt glukosemetabolisme . I: Journal of the American Society of Nephrology . Nei. 18 , 2007, s. 2226-2232 ( abstrakt ).
  13. ↑ B. Isermann et al. Aktivert protein C beskytter mot diabetisk nefropati ved å hemme endotelisk og podocyte apoptose . I: Naturmedisin . Nei. 13 (11) , 2007, s. 1349-1358 , PMID 17982464 .
  14. ^ Rudolf Groß , Paul Schölmerich : 1000 memoranda of internal medicine , 2. utgave, FK Schattauer Verlag , Stuttgart, New York 1978, ISBN 3-7945-0511-5 , s. 157.
  15. ^ Harrisons interne medisin , 18. utgave, bind 3, McGraw-Hill , Berlin 2012, ISBN 978-3-940615-20-6 , s. 3219.
  16. ^ Wilhelm Nonnenbruch : De dobbeltsidige nyresykdommene , Ferdinand Enke Verlag , Stuttgart 1949, s. 189.
  17. ↑ Gerd Harald Herold : Internal Medicine 2019 , selvpubliserte , Köln 2019, ISBN 978-3-9814660-8-9 , s 725..
  18. ↑ Ralf Dikow, Eberhard Ritz: Mikroalbuminuri: tidlig varslingssystem for diabetikere med nyresykdom . I: Deutsches Ärzteblatt . 100, utgave 17, 25. april 2003, s. A-1100 / B-926 / C-870
  19. ^ BI Freedman et al .: Genetiske faktorer i diabetisk nefropati . I: Clinical Journal of the American Society of Nephrology . Nei. 2 , 2007, s. 1306-1316 ( abstrakt ).
  20. ^ Adler et al.: Utvikling og progresjon av nefropati ved type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). I: Kidney International . 2003, 63, s. 225.
  21. ↑ George Jerums, Sianna Panagiotopoulos, Erosha Premaratne, Richard J. MacIsaac: Integrering av albuminuri og GFR i vurderingen av diabetisk nefropati . I: Naturanmeldelser nefrologi . teip 5 , nei. 7. juli 2009, ISSN  1759-507X , s. 397-406 , doi : 10.1038 / nrneph.2009.91 , PMID 19556994 .
  22. ^ CE Mogensen, CK Christensen, E. Vittinghus: Stadiene i diabetisk nyresykdom. Med vekt på scenen med begynnende diabetisk nefropati . I: Diabetes . 32 Suppl 2, Mai 1983, ISSN  0012-1797 , s. 64-78 , PMID 6400670 .
  23. ↑ K / DOQI klinisk praksis retningslinjer for kronisk nyresykdom: vurdering, klassifisering, og lagdeling . I: American Journal of Kidney Diseases . teip 39 , 2 Suppl 1, februar 2002, ISSN  1523-6838 , s. S1-266 , PMID 11904577 . Full tekst ( Memento av den opprinnelige fra 20 desember 2008 i Internet Archive ) Omtale: The arkivet koblingen ble automatisk satt inn og ennå ikke kontrollert. Vennligst sjekk originalen og arkivlenken i henhold til instruksjonene, og fjern deretter denne meldingen. @1@ 2Mal: Webachiv / IABot / www.kidney.org
  24. ↑ Bruce A. Perkins et al.: Hos pasienter med type 1 diabetes og nystartet mikroalbuminuri kan det hende at utvikling av avansert kronisk nyresykdom ikke krever progresjon til proteinuri . I: Kidney International . teip 77 , nr. 1 , januar 2010, ISSN  1523-1755 , s. 57-64 , doi : 10.1038 / ki.2009.399 , PMID 19847154 .
  25. ^ Richard J. MacIsaac et al .: Ikke- albuminurisk nyreinsuffisiens ved type 2-diabetes . I: Diabetes Care . teip 27 , nei. 1 , januar 2004, ISSN  0149-5992 , s. 195-200 , PMID 14693989 .
  26. Da Richard Daikeler, idoler Bruk, Sylke Waibel: diabetes. Bevisbasert diagnose og terapi. 10. utgave. Kitteltaschenbuch, Sinsheim 2015, ISBN 978-3-00-050903-2 , s. 153 f.
  27. ↑ a b Werner Scherbaum, Eberhard Ritz: Forebygging og terapi av diabetisk nefropati . (PDF) I: Deutsches Ärzteblatt . 102, utgave 3, 21. januar 2005, s. A-137 / B-113 / C-109
  28. ↑ KDOQI retningslinjer for klinisk praksis og anbefalinger for klinisk praksis for diabetes og kronisk nyresykdom . I: American Journal of nyresykdom Vol 49, nr 2, Suppl 2, februar 2007.. PDF - 4,5 MB ( Memento av den opprinnelige fra 6 mars 2009 i Internet Archive ) Omtale: The arkivet koblingen ble automatisk satt inn og ennå ikke krysset av. Vennligst sjekk originalen og arkivlenken i henhold til instruksjonene, og fjern deretter denne meldingen. @1@ 2Mal: Webachiv / IABot / www.kidney.org
  29. ↑ Bastiaan E. de Galan, Vlado Perkovic, Toshiharu Ninomiya, Avinesh Pillai, Anushka Patel, Alan Cass, Bruce Neal, Neil Poulter, Stephen Harrap, Carl-Erik Mogensen, Mark Cooper, Michel Marre, Bryan Williams, Pavel Hamet, Giuseppe Mancia , Mark Woodward, Paul Glasziou, Diederick E. Grobbee, Stephen MacMahon, John Chalmers: Senking av blodtrykket reduserer nyrehendelser ved type 2-diabetes . I: Journal of the American Society of Nephrology: JASN . teip 20 , nei. 4. april 2009, ISSN  1533-3450 , s. 883-892 , doi : 10.1681 / ASN.2008070667 , PMID 19225038 .
  30. En Ellen Burgess, Norman Muirhead, Paul Rene de Cotret, Anthony Chiu, Vincent Pichette, Sheldon Tobe: Supramaksimal dose kandesartan ved proteinurisk nyresykdom . I: Journal of the American Society of Nephrology: JASN . teip 20 , nei. 4. april 2009, ISSN  1533-3450 , s. 893-900 , doi : 10.1681 / ASN.2008040416 , PMID 19211712 .
  31. ↑ Hans-Henrik Parving, Frederik Persson, Julia B. Lewis, Edmund J. Lewis, Norman K. Hollenberg: Aliskiren kombinert med losartan ved type 2 diabetes og nefropati . I: The New England Journal of Medicine . teip 358 , nr. 23. 5. juni 2008, ISSN  1533-4406 , s. 2433-2446 , doi : 10.1056 / NEJMoa0708379 , PMID 18525041 .
  32. ↑ Et annet syn, om enn uten begrunnelse: Götz Use: Diabetes Therapy Today , "Current Knowledge Hoechst", Hoechst , Frankfurt am Main uten år, side 4.3.
  33. ↑ S1-retningslinje for diagnose og behandling av hypertensive graviditetssykdommer ( AWMF- retningslinje), åpnet 18. august 2018.