Substitusjonsterapi for opioidavhengige

En opioid erstatningsterapi (ger.: Vedlikeholdsbehandling av opioider (OMT); i daglig tale: medisinsk erstatning eller medisinsk erstatningsterapi ) er en behandling av personer som lider av avhengighet av opioider - for det meste heroin  - lider. Behandlingen utføres med medikamenter som må forskrives i samsvar med lov og retningslinjer , med sikte på å oppnå permanent frihet fra stoffer ( avholdenhet ) på (mer eller mindre) forutsigbar tid eller å streve for å minimere skader i betydningen permanent erstatning og dermed helsetilstanden og den sosiale situasjonen til Betydelig forbedre pasientene og samtidig avverge skade på samfunnet. Begge målretningene er å anse som likeverdige og er ikke gjensidig utelukkende. Bevist bedre resultater kan vises hvis substitusjonsagenten administreres med samtidig sosialt arbeid og psykoedukasjonell - mye sjeldnere også psykoterapeutisk  - akkompagnement. Et såkalt substitusjonsprogram inkluderer denne veldig psykososiale omsorgen . I tillegg gir substitusjonsprogrammer muligheten til å avklare deltakerne om vanlige komorbiditeter (som hepatitt C ), å henvise dem til behandling også her og å tilby vaksiner mot hepatitt A og B, for eksempel .

Stoffene som brukes inneholder den spesifiserte mengden aktiv ingrediens og ingen urenheter. Komplikasjonene ved ulovlig narkotikabruk , som abscesser ved injeksjon og overføring av hepatitt C og B, og HIV kan dermed unngås. De som er rammet er også fritatt for tid og penger på lang sikt, prostitusjon og kriminelle anskaffelser kan reduseres eller unngås. Den behandlende legen og det psykososiale rådgivningssenteret prøver sammen med pasienten å gjenkjenne nye kriser så tidlig som mulig eller å håndtere dem i betydningen kriseintervensjon og å opprettholde jobben (ta opp en jobb; begynne eller fullføre opplæringen) som samt å etablere sosiale kontakter for å jobbe utenfor stoffmiljøet .

historie

Allerede i 1949 ble heroinmisbrukere ved United States Public Health Service Hospital i Lexington , det største stoffrehabiliteringsanlegget i USA åpnet i 1935, gradvis behandlet med metadon, som da var det beste tilbaketrekningsstoffet, vanligvis sju til ti. dager.

Fra midten av 1950-tallet ble det tydelig at Federal Bureau of Narcotics , som hadde vært under det amerikanske finansdepartementet og hadde eksistert siden 1930, hadde mislyktes med sin stive politikk om å forby all bruk, videreføring og utlevering av opioider. I 1955 fusjonerte American Bar Association (en profesjonell advokatforening ) og American Medical Association for å skrive en felles avis om den fortsatte utbredelsen av narkotika . I komiteens delrapport som ble publisert i 1958, ble det anbefalt å opprette et poliklinisk anlegg for forskrivning av narkotika på eksperimentell basis. Avisen kritiserte også truslene fra medisinske fagpersoner som foreskrev opioider og foreslo at vedlikeholdsbehandling kunne redusere narkotikakriminaliteten .

Den faktiske begynnelsen av den vitenskapelige undersøkelsen av den (langsiktige vellykkede) medikamentelle behandlingen av avhengighet av opioider kan bestemmes ved publisering av forskningen av Vincent Dole og Marie Nyswander i 1965. Opioide reseptorer var fortsatt ukjente på den tiden; første indikasjoner på deres eksistens ble ikke publisert før 1973. Det var heller ingen kunnskap om eksistensen av endogene opioider , som først ble oppdaget fra 1975 og utover. Metadon ble valgt på grunnlag av nøye klinisk observasjon av smertepasienter og narkomane fordi den lange halveringstiden samt evnen til å ta det oralt ble sett på som store fordeler.

Dole og Nyswander administrerte høye doser på 50 til 150 mg metadon som en av komponentene i en langtidsbehandling som ikke var tidsbegrenset med hensyn til administrering av metadon. I 1966 publiserte de sitt arbeid om blokkeringen av den "narkotiske" effekten av intravenøst forbrukte opioider etter metadondoser på 60-120 mg. Dette betyr at det ekstra inntaket av gateheroin (eller andre opioider) ikke kan utløse en euforisk effekt, og det er derfor ingen fristelse til å ta det. De nektet uttrykkelig en ukontrollert levering. Dette originale konseptet ble raskt mottatt, først i USA og deretter over hele verden.

Dessverre ble begrepet langsiktig støtte forlatt igjen og målet om avholdenhet ble plassert i forgrunnen, metadondosen ble redusert og pasienten ble kastet ut av programmet "som en straff" (eller av pedagogiske grunner, uansett case: nulltoleranse ) hvis de fikk tilbakefall eller ikke holder seg til behandling kontrakt og samarbeid bruk kan bli bevist. En til dels følelsesmessig farget, voldelig strid foregår fremdeles i dag mellom representantene for disse to retningene. Her er synspunktet om at det er en avhengighet av opioider er en kronisk tilstand. SPØRSMÅL, tilbakefall til sykdom hører til og tiltak for å minimere skade ( skademinimalisering ) eller reduksjon av selskapet til fordel er, internasjonal for tiden spiller mer oppmerksomhet.

Metoder

Det må skilles mellom polikliniske og polikliniske metoder. Inpatientmetoder inkluderer for eksempel tvunget opioiduttak under anestesi .

Metadonreduksjon (avgiftning, tilbaketrekning) og metadonvedlikeholdsmetoder (permanent erstatning) tilbys nå i mange land samtidig. Det er også behandlingsstrategier som er kjent som “vedlikeholdsterapi for tilbaketrekning” eller “avholdenhetsorientert vedlikeholdsterapi”.

Langvarig behandling av opioidavhengige blir også referert til som "medisinsk vedlikeholdsterapi", dette blir i seg selv sett på som en spesifikk behandling for en metabolsk lidelse og sammenlignet med administrering av insulin for diabetes eller langvarig behandling for arteriell hypertensjon . Dette kontrasterer det med den midlertidige "kortvarige" eller "psykoterapeutiske vedlikeholdsterapi", der det antas at med den synkende opioidtoleransen med avsmalnende behandling og psykososial støtte, kan en permanent normal tilstand etableres. Det sistnevnte målet settes spørsmålstegn ved forkjemperne for medisinsk vedlikeholdsbehandling, og i tillegg til laboratoriestudier vises det til den høye tilbakefallsraten etter alle former for abstinensbehandling . Imidlertid kan mange faktorer føre til tilbakefall, og den kliniske relevansen av laboratoriestudiene er fremdeles uklar, slik at striden om retningen forblir uavgjort den dag i dag.

Forfatterne av British National Treatment Outcome Research Study (NTORS) fant at pasienter på avholdenhetsorientert vedlikeholdsterapi ikke skilte seg signifikant fra pasienter på tradisjonell vedlikeholdsbehandling med hensyn til metadondosering etter ett år. Etter to år ble det funnet at jo raskere metadon ble redusert, jo mer heroin ble konsumert. Forfatterne konkluderte blant annet med at den spesifikke formen for metadonreduksjonsbehandling og de tilsvarende behandlingsmålene burde kommuniseres bedre ikke bare til pasienten, men også til behandlingsteamet.

effektivitet

Substitusjonsterapi for opioidavhengige anses nå som så effektiv at det ofte er vanskelig for behandlende lege å sanksjonere et brudd på behandlingskontrakten ved å avslutte behandlingen. I en studie med 1544 pasienter skjedde det dobbelt så mange dødsfall etter metadonsubstitusjon enn under substitusjon, og dødsraten fra opioidbruk var 51 ganger høyere. En 8 ganger økning i dødelighet ble også observert med erstatning for sykdommer ervervet før behandlingsstart, men dette var signifikant lavere enn den 63 ganger økningen i dødelighet hos rusavhengige uten behandling eller 55 ganger økning i dødelighet hos narkomane som hadde å forlate et erstatningsprogram på grunn av regelbrudd.

Den nytte-analyse av substitusjonsterapi med en konservativ vurdering av helse- og sosiale pleiekostnader og konsekvensene av kriminalitet i England resulterer i et forhold på 1: 9,5 til 01:19. I følge resultatene av National Treatment Outcome Research Study (NTORS) er dette først og fremst et resultat av en betydelig redusert kriminalitetsrate, selv om en Cochrane- studie, med tanke på alle evaluerbare eksisterende studier, ikke kunne vise seg å være noen nevneverdig fordel her. I tillegg til de nevnte kostnadskriteriene, er effektene på familiebyrden av avhengighet av opioider, samfunnets frykt for en økning i kriminalitet eller effekten av en endring i forbrukeratferd vanskeligere å forstå og er derfor vanligvis inkludert i kostnads-nytte-analyser av erstatningsprogrammer ikke inkludert.

Stoffer

Den mest brukte erstatningen er metadon eller levometadon, og buprenorfin blir også i økende grad brukt, og på grunn av de økte formelle kravene blir dihydrokodein / kodein bare sjelden brukt. Stoffene tas oralt under tilsyn (av forskrivende lege eller på apoteket). Etter en viss periode kan legen bestemme om det skal forskrives det respektive substitusjonsmiddelet for stabile pasienter innenfor rammen av den såkalte ”hjemmeforskriften” i samsvar med BuB-retningslinjene (4.1).

På grunn av sin påviste effektivitet ble metadon lagt til listen over viktige medisiner av Verdens helseorganisasjon (WHO) i 2005. Buprenorfin bør brukes hvis bruken har fordeler fremfor behandling med metadon. Metadon er betydelig billigere - et faktum som må tas i betraktning når man behandler opioidavhengige (som i alle andre medisinområder).

Metadon

Det er kontrollerbart bevis for effektiviteten av metadon, spesielt for pasienter i permanent substitusjon. Dette beviset faller jo mer jo kortere metadon administreres, og til en viss grad også jo mer avviker behandlingskonseptet fra det opprinnelige konseptet utviklet av Dole, Nyswander og Kreek .

I tillegg er nivået av administrert dose av avgjørende betydning. Grensen mellom en lav og en høy dose er et sted mellom 60 og 100 mg / dag. Pasienter vil vanligvis bare ha dosen de føler seg "komfortable" med, det vil si dosen som hindrer abstinenssymptomer. Middels til høye doser undertrykker også substansbehov - ikke bare for heroin - og høye doser fører til fullstendig opioidblokk . Pasienter vil vanligvis ikke ha så høye doser fordi de ikke vil gi opp målet om å være helt fri for stoffer. For opioidblokkade, på grunn av store interindividuelle forskjeller i metabolismen av metadon ( genetisk polymorfisme med hensyn til gener som koder for nedbrytningsenzymer , transportproteiner og µ-reseptorer ), kan 55 mg / dag være tilstrekkelig, derimot opp til 921 mg / dag kan være nødvendig. I sistnevnte tilfelle (hos pasienter som kan bryte ned den aktive ingrediensen veldig raskt, dvs. såkalte raske eller ultra-raske metaboliserere ), kan det hjelpe to ganger om dagen. Oppsummert, en metadondose på mer enn 60 mg / dag støtter fortsettelsen av substitusjonsprosessen betydelig og fører til mindre heroinforbruk; omvendt gir mer enn 100 mg / dag i de fleste tilfeller ingen ekstra fordeler, og det er ingen kontrollerte studier som garanterer rutinemessig dosering på dette nivået.

Metadon er bemerkelsesverdig trygt ved langvarig resept. Mens Justo understreket i 2006 at rutinemessig kardiologisk opparbeidelse ikke var nødvendig, øker de nye (amerikanske) retningslinjene sikkerheten med hensyn til forekomsten av potensielt livstruende hjertearytmier ( se artikkel : Metadon ). Ofte må pasienter gjøres oppmerksom på dette, da metadon noen ganger blir sett på som et skadelig stoff i legemiddelscenen og blir avvist. Mange heroinavhengige kjøper metadon på narkotikascenen fordi effekten varer mye lenger enn heroin. Metadon er imidlertid kjent for det faktum at pasienter kan ha en QT-forlengelse på EKG ved langvarig bruk . Dette problemet kan imidlertid løses ved å bytte til levometadon hos pasienter i fare , da denne aktive ingrediensen ikke har denne bivirkningen.

Sammendraget av 52 store studier med totalt 12 075 deltakere viste at metadonstøttet substitusjonsbehandling lykkes bedre enn med alle andre metoder (retardert morfin, som det bare er noen få studier for, ble ikke undersøkt) for å holde pasienten i en substitusjon. program; Når det gjelder samforbruk av heroin, skiller det seg ikke fra heroinstøttet erstatning og er bare dårligere enn terapi med LAAM .

Høye doser metadon kan også føre til en betydelig reduksjon i kokainbruk , forutsatt vanlige mekanismer for avhengighetsutvikling. Metadonsubstitusjon øker sannsynligheten for graviditet hos kvinner.

Buprenorfin

I motsetning til intensiv psykososial omsorg alene, er kombinasjonen av buprenorfin og intensiv psykososial omsorg trygg og svært effektiv. Takket være dens egenskap som en delvis antagonist , er det en metningseffekt med hensyn til den respiratoriske depressive effekten. Imidlertid kan det også gjøres med buprenorfin, v. en. når benzodiazepiner brukes, oppstår uønskede overdoser og dødsfall. Hvis hepatitt C også er til stede, kan buprenorfin føre til en økning i leverenzymer aspartataminotransferase (ASAT) og alaninaminotransferase (ALAT) og i enkelte tilfeller til akutt levernekrose . Derfor må en eksisterende hepatitt B og C undersøkes før en buprenorfinsubstitusjon startes, og leverfunksjonsparametrene (enzymer, bilirubin , INR og albumin ) bør bestemmes, og disse bør kontrolleres med jevne mellomrom etter utøverens skjønn. Inntak av alkohol bør unngås. Metadon brukes bedre til problematisk alkoholforbruk samtidig.

Diamorfin

Heroin (diamorfin) var tidligere ikke omsettelig i Tyskland, dvs. det vil si at det ikke var tillatt å selge eller bruke medisinsk. Fordi det var gjentatte rapporter om alvorlig syke pasienter hvis avhengighet av heroin ikke kunne behandles tilfredsstillende med erstatningsmedisiner, var det et modellprosjekt "heroinassistert behandling" under tilsyn av Federal Opium Agency 2002-2006, basert på modellen for andre land ( Sveits , Nederland ) Byene Hamburg , Karlsruhe , Bonn , Hannover , Köln , München og Frankfurt am Main deltok. Resultatene ble presentert i mars 2006: Helsestatusen til de rundt 500 personene som ble erstattet med diamorfin (heroin) var signifikant bedre enn i sammenligningsgruppen erstattet med metadon, og det var mindre ulovlig sambruk og kriminalitet mot anskaffelser . På bakgrunn av disse resultatene ble alle parlamentariske grupper bedt om å inkludere behandling med diamorfin i det normale substitusjonsprogrammet, med unntak av CDU / CSU og av flere unionsstyrte land; den diamorfinassisterte behandlingen ble i mellomtiden videreført med spesiell føderal godkjenning.

Pasienter i heroinprogrammer er mer sannsynlige enn deltakere i andre programmer for å be om en doseøkning. I slike tilfeller anbefales det å påpeke at det er nettopp derfor metadon generelt ikke er anbefalt som erstatningsmedisin, men heller metadon, da dosen kan holdes stabil i årevis med sistnevnte.

Retardert morfin

Retarderte morfiner er tilgjengelige i Sveits, Østerrike, Australia, Bulgaria, Frankrike, Slovenia og siden 2015 i Tyskland for behandling av opioidavhengighet. Ulemper er at et Heroinbeikonsum i urintester ikke kan sees, og doseringen i erstatningsprogrammer etter dårlig oral biotilgjengelighet rettet og ikke beregnet på en og aldri ekskluderbar iv -Bruk kan være utilsiktet, dødelig overdose. Når du tar det, må du passe på at kapslene ikke tygges, da dette kan avbryte forsinkelsen eller forlengelsen av effekten. I Østerrike anses morfiner med forsinket frigivelse bare fra starten som et alternativ for pasienter som er intolerante overfor metadon eller buprenorfin, som gjennomgår antiretroviral behandling for en HIV-infeksjon eller som har en forlenget QT-tid i EKG .

I en tidlig østerriksk studie ble 16 av 146 pasienter i et langvarig metadonprogram byttet til retardert opioidmorfinsulfat på grunn av alvorlige bivirkninger, hvoretter bivirkningene gikk tilbake og pasientene var fornøyde med endringen.

I en senere østerriksk studie med totalt 240 pasienter indikerte deltakerne at livskvaliteten var lavere med forsinkede morfiner enn den med metadon og buprenorfin, mens i en mye mindre australsk studie med 14 deltakere byttet 78% av deltakerne fra metadon til retardert morfin. ble opplevd som positiv. Imidlertid må det nevnes at med et så lite antall deltakere, bør prosenter sees med forsiktighet. Forfatterne av begge papirene er for videre studier.

Samlet sett er forsinkede morfiner mer euforiske enn metadon og buprenorfin, slik at noen av opioidavhengige er veldig opptatt av å få dem forskrevet, og noen understreker også den utilstrekkelige effekten eller bivirkningene til de andre substitusjonsmedisinene. Med tanke på ulempene må behandlingsmålene presiseres mer presist, kontrollene for overholdelse av avtalene må intensiveres, inntaket må utføres mer presist under visuell kontroll og overføringsbestemmelsene må håndteres mer restriktivt.

LAAM

Levacetylmethadol ( LAAM ) er foreløpig ikke tilgjengelig som erstatning fordi produsenten har avviklet markedsføringen på grunn av økt risiko for hjertearytmier . På grunn av den svært lange halveringstiden, som gjør at den kan tas hver tredje dag, vil det imidlertid være et ideelt middel for substitusjonsbehandling. Forfatterne av en europeisk multisenterstudie kommer til den konklusjonen at det bør diskuteres om innføringen av LAAM i EU.

Kontroller

Substitusjonsterapi uten urinkontroller kan sammenlignes med diabetesbehandling uten målinger av blodsukkernivå eller terapi for hypertensiv sykdom uten regelmessige blodtrykksmålinger . Dette gjelder selv om studier har vist at egenrapportering fra klienter / pasienter om stoffbruk og testresultatene er ganske enige.

De vanlige urinkontrollene oppfyller ikke rettsmedisinske krav, men i praksis tillater de en tilstrekkelig objektiv uttalelse om overholdelse av terapi , forbruk av ulovlige stoffer eller benzodiazepiner og gir ytterligere informasjon for beslutningstaking i tilfelle endringer i behandlingen. Et parallelt forbruk kan således reduseres eller utelates, selv om det er få indikasjoner på at urinanalyse er avskrekkende med hensyn til uautoriserte Beikonsums. Temperaturmålestrimler som kan festes til urinkoppen, øker den informative verdien av urinprøvene, slik at det under visse omstendigheter ikke er behov for å føre urin under visuell kontroll, noe som er nedverdigende for pasienten og personalet. Urinprøver kan gi falske positive og falske negative resultater, resultatene av vitenskapelige studier antyder at ytterligere stoffbruk ikke kan utelukkes pålitelig, og kunnskapsnivået til opioidforeskrivere om den informative verdien av urintester lar mye å være ønsket. Obligatoriske urinprøver fører til mer kontakt med omsorgspersonene og gjør det mulig å komme med uttalelser om effektiviteten til et program.

Orale slimhinnepinner gir også nøyaktige resultater for påvisning av metadon og opioider. Aksepten av denne metoden fra klienten / pasienten er mye høyere enn for urinleveranse under visuell kontroll. Videre er viktige fordeler at den nødvendige entydige tildelingen er garantert uten videre og testen kan utføres når som helst, dvs. Dette betyr at du ikke trenger å vente til blæren du nettopp har tømt er fylt igjen - forutsatt at du da vil insistere på testen i enkelttilfeller. Kontroller er derfor også mulig oftere. Konsentrasjonene i oral væske og blod varierer imidlertid fra stoff til stoff, fra person til person og innen individet. Siden spesifisiteten for benzodiazepiner sannsynligvis er sammenlignbar, men følsomheten er betydelig dårligere, er denne metoden foreløpig uegnet for påvisning av et ekstra forbruk av benzodiazepiner.

Bare kromatografiske deteksjonsmetoder (fortrinnsvis gass- eller væskekromatografi kombinert med et massespektrometer ) er rettsmedisinske meningsfylte , da disse er egnet for å påvise individuelle stoffer og skille dem fra effektive og ineffektive metabolske produkter og bestemme de nødvendige konsentrasjoner.

Forbruk

Ekstra forbruk av andre psykotrope stoffer , primært benzodiazepiner , alkohol og kokain , blir referert til som samforbruk . Dette er et av de største problemene for rusavhengige i erstatningsprogrammer, spesielt når det gjelder dødelig overdose. I tillegg forbruk av blant annet benzodiazepiner. til en betydelig forverring av arbeidsminnet . Så langt det er mulig, bør substitusjonsterapi med substitusjonsmidlet alene utføres uten bruk av andre stoffer. Nicholas Seivewright siterer som det teoretiske grunnlaget for denne påstanden om at mange av studiene som har ført til det bevisbaserte beviset på effekten av metadon ble utført med deltakere i studien uten medforbruk. Ytterligere behandling med benzodiazepiner kan ikke unngås i tilfelle medfølgende psykiatriske sykdommer (primært angstlidelser ), utilstrekkelig respons på psykoundersøkende tiltak, pasientens uvillighet til å øke dosen av substitusjonsmedikamentet og utilstrekkelig effektivitet av alternative medisiner. Jo mer ukritisk resepten deres er, desto mer sannsynlig er det at den brukes på en skadelig måte og blir gitt videre eller solgt.

Smertebehandling

Det at smerte ofte blir behandlet utilstrekkelig i alle befolkningsgrupper er et velkjent problem, men tilstrekkelig smertebehandling utføres mye sjeldnere hos personer med en historie med avhengighet og hos de som får substitusjonsbehandling. Årsakene som står i veien for effektiv smertebehandling er varierte og sammensatte.

svangerskap

Graviditeter hos rusmisbrukere må sees på av fødselsleger og gynekologer som høyrisikograviditeter. Behandlingen er skreddersydd for den gravide i henhold til symptomene som oppstår. Heroinavhengige kvinner som blir gravide, bør inkluderes i et erstatningsprogram. Dette bør fortsette for kvinner i et substitusjonsprogram. (Forsiktig) tilbaketrekking ved hjelp av nalokson er for tiden ikke en standard prosedyre. Forbruket av gateheroin eller ulovlig ervervede erstatninger fører ofte til en endring fra overdose og abstinenssymptomer, noe som kan skade helsen til mor og barn. Den kontrollerte tilførselen av et substitusjonsmiddel forhindrer disse svingningene. I tillegg muliggjør aksept av et erstatningsprogram sosialt arbeid, noe som er spesielt viktig under graviditet.

Metabolismens metabolisme akselereres av innvirkningen av progesteron på enzymet cytokrom P450 , som hovedsakelig er ansvarlig for nedbrytningen , slik at abstinenssymptomer kan oppstå og en tilsvarende høyere dose må deretter tas. Det kan være tilrådelig å ta metadon to ganger om dagen.

Siden buprenorfin kan foreskrives av utøvere i Frankrike uten videre opplæring, ansettes opptil 70 000 narkomane deretter. Selv om feltstudier der samt sporadiske data fra USA ser ut til å bekrefte sikkerheten til BUP fra andre trimester av svangerskapet, viste en potensiell finsk studie en økt risiko for opioidabstinenssyndrom hos nyfødte, et stort behov for opioid erstatningsterapi hos nyfødte. , og en høyere enn forventet forekomst av plutselig spedbarnsdødssyndrom . Substitusjonsterapien til en gravid kvinne går hånd i hånd med substitusjonen av fosteret , dvs. H. det ufødte barnet bruker substitusjonsmedisinen via morkaken . Disse har giftig og / eller teratogen farmakologisk styrke som påvirker det nyfødte .

Oppfølging av kvinner er også nødvendig etter fødsel, siden en betydelig økt langsiktig sykdom , dødelighet og tap av produktivitet kan påvises med førtidspensjonering. Derfor er en presis analyse av det eksisterende forstyrrelsesmønsteret nødvendig. All informasjon som er tilgjengelig i standarden må tas i betraktning når det gjelder dens betydning for å kunne garantere omsorg for mor og barn. Eksempler inkluderer: fødselsjournal, U-hefte, alle medisinske erklæringer, utdrag fra kriminelle poster, diagnoser av kostnader og tjenesteleverandører.

Anslagsvis 7.000 barn blir født til opioidavhengige hvert år i USA.

Avbrytelse av behandlingen

Det kan være nødvendig å avslutte behandlingen umiddelbart eller raskere enn opprinnelig planlagt hvis det er overgrep, legemsbeskadigelse eller trussel om vold mot personalet eller andre pasienter, skade på eiendom, tyveri eller narkotikahandel ved eller i nærheten av erstatningsanlegget, samt gjentatt forbipasserende av substitusjonsmedikamentet. I anlegg med høyere terskler kan tilleggsforbruket av psykotrope stoffer føre til (avtalt avtalt) seponering av behandlingen. Seponering av behandlingen er en risikofaktor for opioidforgiftning, v. en. for dødelig overdose. I en italiensk studie hadde opioidavhengige 8 ganger økt risiko for å dø de første 12 månedene etter at de forlot substitusjonsprogrammet sammenlignet med de som var igjen i programmet. I tillegg ble substitusjonsbehandling identifisert som en risikofaktor for en (ikke-dødelig) overdose de 12 månedene før.

Landsspesifikke fakta

Forskjeller i behandlingen av opioidavhengige skyldes hovedsakelig lovgivningsrammen. Situasjonen i de tyskspråklige landene presenteres nedenfor.

Tyskland

Det rettslige grunnlaget for juridiske erstatninger i Tyskland er den narkotikaloven og narkotika Resept forordningen . Der er tillatte stoffer, indikasjoner og tidsperioder spesifisert i detalj. Den føderale komiteen for leger og helseforsikringsfond har fastsatt spesifikke gjennomføringsbestemmelser for lovpålagt helseforsikring (dvs. de gjelder bare kontraktsleger eller de som er forsikret av lovpålagt helseforsikring og sosialhjelpsmottakere). Den retningslinje for den tyske Medical Association for gjennomføring av substitusjonsbasert behandling av opioidavhengiges representerer det generelt anerkjent state of the art av medisinsk vitenskap, spesielt for de terapeutiske mål for substitusjon basert på behandling av opioidavhengiges, er de generelle krav til igangsetting og videreføring av en substitusjon samt opprettelse av et terapikonsept i samsvar med § 5 Para i narkotika reseptforordningen. (For konsekvensene av ikke å overholde de juridiske rammene, se artikkelen om Hannes Kapuste , en tidlig substitusjonslege i Tyskland.)

Begge retningslinjene er nå stort sett identiske. De krever bevis for en spesiell kvalifikasjon ( spesialkunnskap om grunnleggende avhengighetsmedisinsk behandling ) til de deltakende legene og begrenser antall rusmisbrukere som kan ivaretas i en praksis samtidig. I tillegg fastslår de at psykoterapeutisk og sosial behandling er en uunnværlig del av erstatning, på grunn av risikoen for ukontrollert samforbruk (pasienten tar også andre legemidler), bør blod- og urintester utføres uanmeldt .

Tilgangen til programmene er nå blitt lettere. I henhold til gjeldende retningslinjer er imidlertid bare rusavhengige som ikke kan behandles rusfri, fortsatt kvalifiserte, dvs. H. Bytte bør forbli unntaket. Dette gjelder for eksempel hvis flere abstinensbehandlinger mislyktes under graviditet, i tilfelle alvorlige samtidig sykdommer, spesielt kreft , aids eller kronisk hepatitt. Hver erstatning må rapporteres til Federal Institute for Drugs and Medical Devices og også dokumenteres til ansvarlig forening av lovpålagte helseforsikringsleger . Dette er for å forhindre at narkomane får erstatningsmedisiner fra flere leger samtidig. Når det gjelder mindreårige og personer hvis avhengighet har eksistert i mindre enn to år, blir behandlingen vurdert av en kommisjon, tidsbegrenset og spesielt strengt forpliktet til målet om full avholdenhet . Personer som primært er avhengige av andre stoffer enn opiater (som alkohol eller kokain ), kan ikke erstattes av disse programmene.

1. juli 2006 ble følgende data rapportert til substitusjonsregisteret til Federal Institute for Drugs and Medical Devices ifølge Bundestags papir 16/2294:

  • 42 187 pasienter behandlet med metadon
  • 11 506 pasienter behandlet med levometadon
  • 11 171 pasienter behandlet med buprenorfin
  • 577 pasienter behandlet med dihydrokodein
  • 118 pasienter behandlet med kodein .

Per 1. juli 2007 fikk totalt 69 300 mennesker substitusjonsbehandling.

Østerrike

I Østerrike, i henhold til § 23c i narkotikaloven i substitusjonsbehandling "metadon og buprenorfin, hver passende i en for oral inntak og intravenøs bruk av denne medisinen forverrende prepareringsmetode etter førstevalg. Andre substitusjonsmedisiner kan bare forskrives hvis disse legemidlene er intolerante. ”Metadon foretrekkes også av hensyn til kostnad. I tillegg til ovennevnte stoffer, med langsom frigjøring, morphines morfin -hydroklorid og morfin pentasulphate kan også være foreskrevet ved dokumenterte intoleranse overfor andre substitusjonsmidler. Dihydrocodeine er ikke godkjent for substitusjonsbehandling.

I henhold til gjeldende estimater er totalt ca. 22 000 til 33 000 mennesker i Østerrike berørt av problematisk opiatbruk (dvs. bruk av “harde” medikamenter med avhengighet og helse, sosiale og juridiske konsekvenser, i Østerrike først og fremst flere stoffer med deltagelse av opioider), med 11119 personer som var registrert i substitusjonsbehandling i 2008, og når andre faktorer ble tatt i betraktning, var 17.000 mennesker i langvarig russpesifikk behandling.

Om situasjonen med substitusjonsbehandling i det østerrikske straffesystemet, se etterforskningsrapporten på vegne av administrerende direktorat for det føderale justisdepartementet (mai 2008) og Revisjonsretten rapporterer til Stein fengsel 2007.

Sveits

Som en del av skadedemping er erstatningsterapi en av de fire søylene i sveitsisk legemiddelpolitikk . Målet er å redusere de negative konsekvensene av narkotikabruk for både brukerne og samfunnet. Substitusjonsterapien er basert på narkotikaloven .

I 2009 fikk rundt 17 000 mennesker substitusjonsbehandling, rundt to tredjedeler av dem som ble behandlet for heroinavhengighet. I 60% ble behandlingen gitt gjennom grunnleggende medisinsk behandling , ellers i spesialiserte sentre. Metadon ble brukt i rundt 90%, ellers hovedsakelig buprenorfin. Hvis verken metadon eller buprenorfin tillater vellykket terapi, gis det også rent heroin. I Sveits ble rundt 1400 pasienter behandlet med heroin i 2014 , noe som tilsvarer rundt 8% av alle som er i substitusjonsbehandling. Utgivelsen foregår som en langvarig terapi uten tidsbegrensning. Heroinen er tilgjengelig både i normal og i forsinket pilleform, hvor pasientene i spesielle klinikker også kan injisere flytende heroin under tilsyn.

Medisinsk utlevering av heroin

I Sveits ble heroinassistert behandling (HeGeBe) introdusert i 1995 i et piloteksperiment i kantonen Zürich , hovedsakelig for å bekjempe den åpne narkotikascenen på det latviske nettstedet . Rent heroin gis til rusavhengige under medisinsk tilsyn. Pilotprosjektet ble forankret i 1999 som en integrert del av firesøylerpolitikken på føderalt nivå. Siden 2010 har medisinsk heroin blitt forankret i narkotikaloven. Legemidlet selges under navnet Diaphin og er tilgjengelig i tre versjoner: Diaphin 200 mg IR (frigjør aktiv ingrediens umiddelbart), Diaphin 200 mg SR (retardert) og en injeksjonsvæske. Betingelsene for å ta diafinpiller (såkalte "take-home") ble skjerpet i fjor, og det er derfor pasienter for tiden bare har lov til å ta en ekstra daglig dose med dem under spesielle forhold, selv om en løsere regulering tidligere ble tolerert. løsninger er ekskludert fra å ta Diaphin til leveringspunktene, er underlagt de høyeste sikkerhetsforholdsregler og kan sammenlignes med en gulltransport beskyttet med pansrede varebiler og bevæpnet personell. Legemidlet er produsert av selskapet DiaMo Narcotics GmbH, som har fått i oppdrag å produsere den av det sveitsiske konføderasjonen.

weblenker

Individuelle bevis

  1. ↑ a b c d e f g h i j Richard P. Mattick, Robert Ali, Nicholas Lintzeris: Pharmacotherapies for the Treatment of Opioid Dependence. Retningslinjer for effektivitet, kostnadseffektivitet og implementering. Informa Healthcare, London et al. 2009, ISBN 978-1-84184-400-8 .
  2. ↑ a b c d e f g h i j k l Nicholas Seivewright, assistert av Mark Parry: Community Treatment of Drug Misuse. Mer enn metadon. 2. utgave. Cambridge University Press, Cambridge et al. 2009, ISBN 978-0-521-69183-3 .
  3. ^ Enno Freye: Opioider i medisin. 8. oppdaterte utgave. Springer, Heidelberg 2010, ISBN 978-3-540-88796-6 .
  4. ^ Harris Isbell, Victor H. Vogel: Avhengighetsansvaret for metadon (amidon, dolofin, 10820) og dets bruk i behandlingen av morfinavholdssyndrom. I: The American Journal of Psychiatry. Vol. 105, nr. 12, juni 1949, ISSN  0002-953X , s. 909-914, PMID 18127077 .
  5. ↑ Ralf Gerlach: Metadon i historisk sammenheng: Fra oppdagelsen av stoffet til vedlikeholdsbehandling . INDRO e. V., Münster 2004 (PDF; 88 kB).
  6. ^ Herman Joseph, Sharon Stancliff, John Langrod: Methadone Maintenance Treatment (MMT): En gjennomgang av historiske og kliniske problemer. I: The Mount Sinai Journal of Medicine. Volum 67, nr. 5/6, oktober / november 2000, ISSN  0027-2507 , s. 347-364, (PDF; 178 kB).
  7. ↑ Eric C. Strain, Maxine L. Stitzer (Ed.): The Treatment of Opioid Dependence. Johns Hopkins University Press, Baltimore MD 2006, ISBN 0-8018-8219-2 .
  8. ↑ Vincent P. Dole, Marie Nyswander: En medisinsk behandling for avhengighet av diacetylmorfin (heroin). En klinisk prøve med metadonhydroklorid. I: The Journal of the American Medical Association. JAMA. Volum 193, nr. 8, 1965, ISSN  0098-7484 , s. 646-650, doi: 10.1001 / jama.1965.03090080008002 .
  9. ↑ Vincent P. Dole, Marie E. Nyswander, Mary Jeanne Kreek: Narkotisk blokade: en medisinsk teknikk for å stoppe bruk av heroin av rusmisbrukere. I: Transaksjoner fra Association of American Physicians. Volum 79, nr. 2, 1966, ISSN  0066-9458 , s. 122-136, PMID 4162906 .
  10. ^ Barry Stimmel, Mary Jeanne Kreek: Neurobiologi av vanedannende atferd og dens forhold til metadonvedlikehold. (PDF) I: The Mount Sinai Journal of Medicine. Volum 67, nr. 5/6, oktober / november 2000, s. 375-380.
  11. ^ A b Mary Jeanne Kreek, Yan Zhou, Eduardo R. Butelman, Orna Levran: Opiate and Cocaine Addiction: From Bench to Clinic and Back to the Bench. I: Gjeldende mening i farmakologi . Volum 9, nr. 1, februar 2009, s. 74-80, doi: 10.1016 / j.coph.2008.12.016 .
  12. ↑ Michael Gossop, John Marsden, Duncan Stewart, Alexandra Rolfe: Forbedringsmønstre etter behandling med metadon: 1 års oppfølgingsresultater fra National Treatment Outcome Research Study (NTORS). I: Avhengighet av narkotika og alkohol. Volum 60, nr. 3, november 2000, ISSN  0376-8716 , s. 275-286, PMID 11053762 , doi: 10.1016 / S0376-8716 (00) 00109-5 .
  13. ↑ Michael Gossop, John Marsden, Duncan Stewart, Samantha Treacy: Resultater etter metadonvedlikehold og metadonreduksjonsbehandling : to års oppfølgingsresultater fra National Treatment Outcome Research Study. I: Avhengighet av narkotika og alkohol. Vol. 62, nr. 3, mai 2001, s. 255-264, PMID 11295330 , doi: 10.1016 / S0376-8716 (00) 00211-8 .
  14. ↑ Philip W. Appel, Herman Joseph, Beverly L. Richman: Årsaker og dødsfall blant metadonvedlikeholdspasienter før og etter utbruddet av HIV / AIDS-epidemien. I: The Mount Sinai Journal of Medicine. Volum 67, nr. 5/6, oktober / november 2000, s. 444-451, PMID 11064496 , (PDF; 388 kB).
  15. ↑ Leif Grönbladh, Lennart S. Öhlund, Lars M. Gunne: Dødelighet i heroinavhengighet: innvirkning av metadonbehandling. I: Acta Psychiatrica Scandinavica. Volum 82, nr. 3, september 1990, ISSN  0001-690X , s. 223-227, PMID 2248048 , doi: 10.1111 / j.1600-0447.1990.tb03057.x .
  16. ↑ Christine Godfrey, Duncan Stewart, Michael Gossop: Økonomisk analyse av kostnader og konsekvenser av behandlingen av narkotikamisbruk: 2-års utfallsdata fra National Treatment Outcome Research Study (NTORS). I: Avhengighet. Volum 99, nr. 6, juni 2004, ISSN  0965-2140 , s. 697-707, PMID 15139868 , doi: 10.1111 / j.1360-0443.2004.00752.x .
  17. ↑ Michael Gossop, Katia Trakada, Duncan Stewart, John Witton: Reduksjoner i straffedommer etter avhengighetsbehandling: 5 års oppfølging. I: Avhengighet av narkotika og alkohol. Volum 79, nr. 3, september 2005, s. 295-302, PMID 16102373 , doi: 10.1016 / j.drugalcdep.2005.01.023 .
  18. ↑ a b Richard P. Mattick, Courtney Breen, Jo Kimber, Marina Davoli: Metadon vedlikeholdsbehandling mot ingen opioid erstatningsterapi for opioidavhengighet. Cochrane Drugs and Alcohol Group, 2009, PMID 19588333 , doi: 10.1002 / 14651858.CD002209.pub2 (PDF; 361 kB).
  19. ↑ German Medical Association: Retningslinje fra den tyske legeforeningen for implementering av substitusjonsbasert behandling av opioidavhengige. (PDF) German Medical Association, åpnet 9. mars 2021 .
  20. ^ WHO-modelliste over viktige medisiner. 17. liste. Mars 2011, (PDF; 432 kB), åpnet 28. mars 2014.
  21. ↑ Yongfang Li, Jean-Pierre Kantelip, Pauline Gerritsen-van Schieveen, Siamak Davani: Inter individuell variabilitet av metadonsvar : innvirkning av genetisk polymorfisme. I: Molecular Diagnosis & Therapy . Volum 12, nr. 2, 2008, ISSN  1177-1062 , s. 109-124, PMID 18422375 , doi: 10.1007 / BF03256276 . "Genetisk polymorfisme er årsaken til høy interindividuell variabilitet, ... Cytokrom P450 (CYP) 3A4 og 2B6, ... doser av racemisk metadon ... hos en pasient på 70 kg uten noe medisinering."
  22. ^ Mary Jeanne Kreek: Medisinske komplikasjoner hos metadonpasienter. I: Benjamin Kissin, Joyce H. Lowinson, Robert B. Millman (red.): Nyere utvikling i cellegift ved narkotisk avhengighet (= Annals of the New York Academy of Sciences. Volum 311). New York Academy of Sciences, New York NY 1978, ISBN 0-89072-067-3 , s. 110-134, doi: 10.1111 / j.1749-6632.1978.tb16769.x .
  23. ^ Jeff Ward, Richard P Mattick, Wayne Hall (red.): Metadonvedlikeholdsbehandling og andre opioide erstatningsterapier. Harwood Academic, Amsterdam et al. 1998, ISBN 90-5702-238-9 .
  24. ↑ Dan Justo, Amir Gal-Oz, Yael Paran, Yelena Goldin, David Zeltser: Metadonassosiert Torsades de Pointes (polymorf ventrikulær takykardi) hos opioidavhengige pasienter. I: Avhengighet. Volum 101, nr. 9, september 2006, s. 1333-1338, PMID 16911733 , doi: 10.1111 / j.1360-0443.2006.01512.x .
  25. ↑ Marina Davoli, Carlo A. Perucci, Marica Ferri, Fabrizio Faggiano, Richard P. Mattick: En oversikt over systematiske evalueringer av effekten av opiater vedlikeholds behandlinger: tilgjengelig bevis for å informere klinisk praksis og forskning. I: Journal of Substance Abuse Treatment. Volum 28, nr. 4, juni 2005, ISSN  0740-5472 , s. 321-329, PMID 15925266 , doi: 10.1016 / j.jsat.2005.02.007 .
  26. ↑ Einat Peles, Mary Jeanne Kreek, Scott Kellogg, Miriam Adelson: Høy dose metadon reduserer kokainbruk betydelig hos pasienter med metadonvedlikeholdsbehandling (MMT). I: Journal of Addictive Diseases. Volum 25, nr. 1, 2006, ISSN  1055-0887 , s. 43-50, PMID 16597572 , doi : 10.1300 / J069v25n01_07 .
  27. ↑ Matthias Bartsch, Michael Fröhlingsdorf: Children of Addiction . I: Der Spiegel . Nei. 15 , 2007 ( online ).
  28. ↑ Johan Kakko, Kerstin Dybrandt Svanborg, Prof. Mary Jeanne Kreek, Markus Heilig: 1 års retensjon og sosial funksjon etter buprenorfinassistert tilbakefallsforebyggende behandling for heroinavhengighet i Sverige: en randomisert, placebokontrollert studie . I: The Lancet . Volum 361, nr. 9358, februar 2003, s. 662-668, doi: 10.1016 / S0140-6736 (03) 12600-1 , (PDF; 234 kB).
  29. ↑ Antoine Tracqui, Pascal Kintz, Bertrand Ludes: Buprenorfinrelaterte dødsfall blant narkomane i Frankrike: en rapport om 20 drepte. I: Journal of Analytical Toxicology . Volum 22, nr. 6, oktober 1998, ISSN  0146-4760 , s. 430-434, PMID 9788517 , doi : 10.1300 / J069v25n01_07 .
  30. ↑ Pascal Kintz: En ny serie med 13 buprenorfinrelaterte dødsfall. I: Klinisk biokjemi. Volum 35, nr. 7, oktober 2002, ISSN  0009-9120 , s. 513-516, PMID 12493578 , doi: 10.1016 / S0009-9120 (02) 00304-1 .
  31. ↑ Matira Taikato, Brian Kidd, Alex Baldacchino: Hva hver psykiater bør vite om buprenorfin ved misbruk av stoffer. I: Psykiatrisk bulletin. Volum 29, nr. 6, juni 2005, ISSN  1472-1473 , s. 225-227, doi: 10.1192 / pb.29.6.225 .
  32. ↑ Andrew J. Saxon: Lege Klinisk Support System: Overvåking av leverfunksjonstester og hepatitt hos pasienter som får buprenorfin / nalokson. 2005, (PDF; 147 KB).
  33. ↑ Sluttrapport 2006 . (PDF; 3,8 MB). På heroinstudie.de
  34. ↑ Christian Haasen, Uwe Verthein, Peter Degkwitz, Juergen Berger, Michael Krausz, Dieter Naber: Heroinassistert behandling for opioidavhengighet: randomisert kontrollert studie. I: The British Journal of Psychiatry. Volum 191, nr. 1, juli 2007, ISSN  0007-1250 , s. 55-62, PMID 17602126 , doi: 10.1192 / bjp.bp.106.026112 .
  35. ↑ German Society for Behavioral Therapy e. V., Uwe Verthein, Rebecca Löbmann: Utvikling og nåværende status for diamorfinbehandling i Tyskland. 23. november 2010.
  36. ↑ Gabriele Fischer, Otto Presslich, Karin Dianiant, Corinna Schneider, Lukas Pezawas, Siegfried Kaspar: Oralt morfinsulfat i behandling av opiatavhengige pasienter. I: Alkoholisme. Volum 32, nr. 1, ISSN  0002-502X , 1996, s. 35-43.
  37. ^ Salvatore Giacomuzzi, Georg Kemmler, Markus Ertl, Yvonne Riemer: Opioidavhengige ved opptak mot sakte frigivende oral morfin, metadon og sublingual buprenorfin vedlikeholdsbehandling Deltakere. I: Stoffbruk og misbruk. Volum 41, nr. 2, 2006, ISSN  1082-6084 , s. 223-244, doi: 10.1080 / 10826080500391845 .
  38. Oth Timothy B. Mitchell, Jason M. White, Andrew A. Somogyi, Felix Bochner: Sammenlignende farmakodynamikk og farmakokinetikk av metadon og oral morfin med langsom frigjøring for vedlikeholdsbehandling av opioidavhengighet. I: Avhengighet av narkotika og alkohol. Volum 72, nr. 1, oktober 2003, s. 85-94, PMID 14563546 , doi: 10.1016 / S0376-8716 (03) 00190-X .
  39. ↑ Jörg Wolstein, Markus Gastpar, Thomas Finkbeiner, C Heinrich, R. Heitkamp, T. Poehlke, Norbert Scherbaum: En randomisert, åpen studie som sammenligner metadon og Levo-alfa-Acetylmethadol (LAAM) i vedlikeholdsbehandling av opioid avhengighet. I: Farmakopsykiatri . Volum 42, nr. 1, januar 2009, ISSN  0031-7098 , s. 1-8, PMID 19153939 , doi: 10.1055 / s-0028-1083818 .
  40. ↑ Gary M. Rice Field, Elaine Salazar, Roger L. Bertholf: Rasjonell bruk og tolkning av urin stoff testing i kronisk opioid terapi. I: Annaler for klinisk og laboratorievitenskap. Volum 37, nr. 4, høsten 2007, ISSN  0095-8905 , s. 301-314, PMID 18000286 , online .
  41. ^ Pam Francis, Shaun Black, Sarah Johnson, Tom Payette: Evaluering av Methadone Maintenance Treatment Services: First Voice. ( Memento fra 23. september 2015 i Internet Archive ) Capital Health - Addiction Prevention and Treatment Services.
  42. Ald Gerald A. Bennett, Eleanor Davies, Peter Thomas: Er analyse av oral væske like nøyaktig som urinanalyse for å oppdage stoffbruk i behandlingsmiljø? I: Avhengighet av narkotika og alkohol. Volum 72, nr. 3, desember 2003, s. 265-269, PMID 14643943 , doi: 10.1016 / j.drugalcdep.2003.08.001 .
  43. ↑ Pirjo Lillsunde: Analytiske teknikker for medikamentdeteksjon i oral fluid. I: Terapeutisk legemiddelovervåking . Volum 30, nr. 2, april 2008, s. 181-187, PMID 18367978 , doi: 10.1097 / FTD.0b013e3181685088 .
  44. ↑ Rolf Aderjan, Harald Schütz, Herbert Käferstein, Jochen Wilske: Anbefaling fra kommisjonen “Grenseverdispørsmål for stoffer og vanedannende stoffer” for påvisning av narkotika i blodet. ( Memento fra 26. juni 2009 i Internet Archive ) I: Alkohol i blodet. Vol. 40, nr. 5, 2003, ISSN  0006-5250 , s. 337-342.
  45. ↑ Pekka Rapeli, Carola Fabritius, Hely Kalska, Hannu Alho: Minnefunksjon hos opioidavhengige pasienter behandlet med metadon eller buprenorfin sammen med benzodiazepin: langsgående endring i forhold til friske individer. I: Rusmisbruk, forebygging og policy. Volum 4, april 2009, ISSN  1747-597X , s. 6, PMID 19374740 , doi: 10.1186 / 1747-597X-4-6 .
  46. ↑ Michael M. Scimeca, Seddon R. Savage, Russell Portenoy, Joyce Lewinson: Behandling av Smerter i Metadon-pasienter. I: The Mount Sinai Journal of Medicine. Volum 67, nr. 5/6, oktober / november 2000, s. 412-422, (PDF; 54 KB).
  47. ↑ Russell K. Portenoy, Vincent Dole, Herman Joseph, Joyce Lowinson, Carolyn Rice, Sharon Segal, Beverly L. Richman: Smertebehandling og kjemisk avhengighet. Utviklende perspektiver. I: The Journal of the American Medical Association. JAMA. Volum 278, nr. 7, 1997, s. 592-593, doi: 10.1001 / jama.1997.03550070084043 .
  48. Papp Marco Pappagallo (red.): Det nevrologiske grunnlaget for smerte. McGraw-Hill, New York NY et al. 2005, ISBN 0-07-144087-9 .
  49. ↑ Loretta P. Finnegan, Leslie Amass, Hendree Jones, Karol Kaltenbach: Addiction and Pregnancy. I: Heroin Addiction og relaterte kliniske problemer. Volum 7, nr. 4, ISSN  1592-1638 , s. 5-22.
  50. ↑ a b c Kathleen T. Brady, Sudie E. Back, Shelly F. Greenfield (red.): Kvinner og avhengighet. En omfattende håndbok. The Guilford Press, New York NY et al. 2009, ISBN 978-1-60623-107-4 .
  51. ↑ Hendree E. Jones, Peter R. Martin, Sarah H. Heil, Karol Kaltenbach, Peter Selby, Mara G. Coyle, Susan M. Stine, Kevin E. O'Grady, Amelia M. Arria, Gabriele Fischer: Behandling av opioider Avhengige gravide kvinner: Kliniske og forskningsproblemer. I: Journal of Substance Abuse Treatment. Volum 35, nr. 3, oktober 2008, s. 245-259, doi: 10.1016 / j.jsat.2007.10.007 .
  52. ↑ Hanna Kahila, Terhi Saisto, Satu Kivitie-Kallio, Maija Haukkamaa, Erja Halmesmäki: En prospektiv studie om bruk av buprenorfin under graviditet: effekter på mors og nyfødt utfall. I: Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica. Volum 86, nr. 2, 2007, ISSN  0001-6349 , s. 185-190, PMID 17364281 , doi: 10.1080 / 00016340601110770 .
  53. ↑ Ruthard Stachowske : Langtidseffekter av narkotikabruk under svangerskapet (PDF, 4 MB). ( Memento fra 25. mai 2014 i Internet Archive ) Foredrag fra 11. mai 2011, nettside til Caritasverband Mannheim, åpnet 12. mai 2014.
  54. ↑ Hanna Kahilaa, Taisto Sarkolad, Ilona Autti-Rämöe, Erja Halmesmäkia: Maternell velferd, sykelighet og dødelighet 6-15 år etter en graviditet komplisert av alkohol- og rusmisbruk: En registerbasert case-control oppfølgingsstudie av 524 kvinner. I: Avhengighet av narkotika og alkohol. Volum 111, nr. 3, oktober 2010, s. 215-221, PMID 20627617 , doi: 10.1016 / j.drugalcdep.2010.04.014 .
  55. ↑ Ruthard Stachowske : muligheter og begrensninger for samarbeid i omsorgen for rusmiddelavhengige familier (PDF). Foredrag fra 13. november 2013, nettside til Landschaftsverband Westfalen-Lippe, åpnet 12. mai 2014.
  56. ↑ Jason Luty, Vasilis Nikolaou, Jenny Bearn: Er opiatavgiftning usikker under graviditet? I: Journal of Substance Abuse Treatment. Volum 24, nr. 4, juni 2003, s. 363-367, PMID 12867211 , doi: 10.1016 / S0740-5472 (03) 00035-7 .
  57. ^ Antonio Preti, Paola Miotto, Monica De Coppi: Dødsfall ved utilsiktet ulovlig overdosering av narkotika i Italia, 1984-2000. I: Avhengighet av narkotika og alkohol. Volum 66, nr. 3, mai 2002, s. 275-282, PMID 12062462 , doi: 10.1016 / S0376-8716 (01) 00207-1 .
  58. ↑ Marina Davoli, Carlo A. Perucci, Francesco Forastiere, Pat Doyle, Elisabetta Rapiti, Mauro Zaccarelli, Damiano D. Abeni: Risikofaktorer for overdose dødelighet: a case-control undersøkelsen i løpet av en kohort av intravenøse stoffmisbrukere. I: International Journal of Epidemiology. Volum 22, nr. 2, april 1993, ISSN  0300-5771 , s. 273-277, PMID 8505184 , doi: 10.1093 / ije / 22.2.273 .
  59. ↑ Benedikt Fischer, Suzanne Brissette, Serge Brochu, Julie Bruneau, Nady el-Guebaly, Lina Noël, Jürgen Rehm, Mark Tyndall, Cameron Wild, Phil Mun, Emma Haydon, Dolly Baliunas: Determinanter av overdose hendelser blant illegale opioider i fem kanadiske byer. I: The Canadian Medical Association Journal. Volum 171, nr. 3, august 2004, ISSN  0820-3946 , s. 235-239, doi: 10.1503 / cmaj.1031416 .
  60. ↑ Kunngjøring av retningslinjen i henhold til § 5 paragraf 12, setninger 1 til 3 i narkotika reseptforordningen 26. september 2017 ( BAnz AT 02.10.2017 B1 )
  61. ↑ Om situasjonen for substitusjonsbehandling i det tyske straffesystemet, se Heino Stöver, Christine Kluge Haberkorn (Red.): Videre utvikling av substitusjonsbehandling i forvaring . godta e. V. - Federal Association for Accepting Drug Work and Humane Drug Policy , Berlin 2010, ISBN 978-3-981 3890 . (PDF; 2,2 MB)
  62. ↑ Hele lovbestemmelsen for narkotikaforordningen, versjon 20. desember 2009
  63. ↑ Rapport om narkotikasituasjonen i Østerrike 2009. Health Austria GmbH
  64. ↑ Bytte i det østerrikske straffesystemet.  ( Siden er ikke lenger tilgjengelig , søk i nettarkiver )  Info: Linken ble automatisk merket som defekt. Sjekk lenken i henhold til instruksjonene, og fjern deretter denne meldingen. (PDF; 651 kB)@1@ 2Mal: Toter Link / www.shh.at  
  65. Pr Stein fengsel. (PDF; 627 kB)
  66. ^ Substitusjonsassisterte behandlinger for opioidavhengighet. (Ikke lenger tilgjengelig online.) Federal Office of Public Health (FOPH), arkivert fra originalen 15. januar 2011 ; Hentet 15. mars 2011 .
  67. ↑ Federal Office of Public Health - Substitusjonsbasert behandling med diacetylmorfin (heroin) . Arkivert fra originalen 13. mars 2016.
  68. ^ Substitusjonsassisterte behandlinger for opioidavhengighet. (PDF) Anbefalinger fra Federal Office of Public Health (FOPH), Swiss Society for Addiction Medicine (SSAM), Association of Cantonal Doctors in Switzerland (VKS). (Ikke lenger tilgjengelig online.) Federal Office of Public Health (FOPH), oktober 2009, arkivert fra originalen 19. november 2015 ; Hentet 15. mars 2011 .
  69. ↑ Takket være medisinsk utlevering av heroin kan rundt 1400 rusmisbrukere lovlig konsumere - noen gjør forbindelsen til samfunnet: heroinavhengige midt i livet - NZZ .
  70. ^ Kompendium. Hentet 3. mars 2020 .
  71. ↑ Gaby Ochsenbein swissinfo.ch: Heroin - den mislikt stoffet. Hentet 3. mars 2020 .