Ankelbrudd

Den ankel brudd ( latin - . Anat Malleolar brudd ) er et benbrudd av den øvre ankelleddet ( ankel ). Det er den vanligste brudd på underekstremitet hos voksne .

anatomi

Ankelleddet med leddbånd

Menneskets ankel (det er også en nedre ankel [USG] under ankelbenet ) består av fibula ( fibula ), tibia ( tibia ) og ankelbenet ( talus ). Tette leddbånd holder de bruskbelagte endene av disse beinene sammen for å danne et ledd : det fremre og det sterkere bakre syndesmosebåndet forbinder leggen og leggen til å danne ankelleddet; skaftet til fibula og tibia, underbenet over er av funksjonelt ekvivalent område mellom beinbånd ( interosseøs membran assosiert). Ankelbenet som er montert i ankelleddet holdes fleksibelt, men stabilt av de ytre eller kollaterale leddbåndene ( ligamentum fibulotalare anterius , ligamentum fibulocalcaneare og ligamentum fibulotalare posterius ) og det omtrent trekantede indre ligamentet ( ligamentum deltoideum ). Den aktive stabiliseringen av det øvre ankelleddet skjer via peroneale (fibulære) og tibiale sener parallelt med leddbåndene og via ekstensoren og bøyesene som spenner over leddene med akillessenen. Belastningen overføres fra foten til underbenet utelukkende via ankelen og den nedre leddflaten på leggen. Anklene brukes til å lede skjøten sidelengs. Den indre malleolus er en integrert del av den brede, nedre enden av tibia, mens den ytre malleolus representerer spissen av fibulaen som er dekket med brusk på leddsiden.

Fordi ankelbenet ikke er en enkel, ensartet benrull, men snarere representerer et sylindrisk segment med forskjellige sirkulære radier på innsiden og utsiden, danner ikke bevegelsen til øvre ankelledd i bøyning og forlengelse bare en hengselbevegelse, men en såkalt kjeveklipsbevegelse.

Funksjonell anatomi

Til tross for ankelrullens individuelt forskjellige kileform, styrer gaffelen i øvre ankelledd ankelen så tett som mulig i alle funksjonstilstander. De ytre og indre knokene viser en konvergens av leddflatene som tilsvarer kileformen. Plantar fleksjon resulterer ikke i en forståelig utvidet bevegelighet av ankelbenet i gaffelen, og heller ikke dorsifleksjon fører til en mer enn liten utvidelse av ytre gaffeldimensjoner. Det ble gjort et forsøk på å forklare en så perfekt leddmekanikk ved hjelp av en bevegelig akse.
For praktisk bruk kan bevegelsesområdet til ankelleddet beskrives med en leddakse som ikke krysser den indre ankelen vinkelrett: I bevegelsesbuen fra plantar bøyning til dorsifleksjon roterer ankelbenet innover og fibula roterer i samme retning rundt sin lengdeakse. Dette ble bekreftet av amerikanske studenter som skrudde boreledninger i fibulaen i et selveksperiment og var i stand til å demonstrere bevegelsesområdet for rotasjonen i dorsiflexion / plantar flexion med nesten 20 °. I tillegg, i den sterkeste ryggposisjonen, er fibulaen litt bøyd lateralt (til siden), og den fremre syndesmosen strekkes gjennom dens laterale og dorsale forskyvning. Den forskjellige informasjonen om felles lukking i dorsiflexion eller plantar fleksjon skyldes den spesielle undersøkelsessituasjonen til anatomer og patologer: Her utføres undersøkelsene på lik som ligger på disseksjonsbordet og lindrer dermed ekstremiteter. På den annen side, under kroppsbelastning når du går, er stengingen av de malleolære kinnene betydelig strammere, syndesmosene får en klar forspenning, og avbøyningen av fibulaen under hengselbevegelsen reduseres.
I tillegg er det for lite oppmerksomhet til de funksjonelle aspektene ved den såkalte "posterior" eller tredje "malleolus": den dorso-laterale tibiale kanten, som strekker seg langt utover talusrullen med den tette bakre syndesmosen som leddleppe, representerer et viktig kontaktpunkt for leddet, spesielt i plantar fleksjon: Begrepet ankelleddgaffel, som er vanlig i tyskspråklige land, gjør ikke rett til verken anatomiske eller fysiologiske fakta. Formen på ankeloverflaten til tibia og fibula blir derfor mer hensiktsmessig referert til på engelsk som mortise og på fransk som mortaise . Bollen eller pannen er en funksjonell germanisering.

Ulykkesmekanisme

En klassisk forvridningsfraktur fremdeles i dislokasjonsposisjon ved innleggelse på sykehus: ankelbenet med den påsatte indre og ytre ankelen er vist forfra, tibiaens leddflate fra siden!

Bruddet i ankelleddet oppstår alltid fra en mer eller mindre alvorlig forvridning (subluksasjon eller dislokasjon ) av leddet, dvs. H. en løsnelse av leddbenene fra deres normale artikulasjon med brudd på i det minste den ytre malleolus og mulig benete og ligamentøse medfølgende skader. Derfor kalles skaden i utgangspunktet en dislocated fracture ( dislocation fracture ). For å illustrere dette vises et ankelbrudd i forskjøvet stilling . Bruddene omplasseres vanligvis på grunn av elastisiteten i mykt vevdekning, eller de blir omplassert av paramedikere eller sportstrenere på ulykkesstedet, slik at slike røntgenbilder sjelden blir tatt på sykehus. Skaden, populært kjent som "vri en ankel", skyldes vanligvis et pronasjonstraume eller en supinasjon (begge indirekte traumer ). Dette grunnleggende mønsteret suppleres av rotasjonskomponenter (f.eks. Eversion, adduksjon ) av foten. Ankelbruddet kan også være forårsaket av å vri underbenet mot den stasjonære foten. Ofte er påvirkningene av kompresjon også effektive, for eksempel. B. ved å hoppe av en vegg. I følge Lauge-Hansen kan det radiologiske bruddmønsteret tilordnes en typisk utviklingsmekanisme (= kausal klassifisering).

Diagnose

Bimalleolar brudd med en liten uforskyvet Volkmann-trekant (på siden)

Bimalleolar brudd (ap)

I tillegg til historie ( anamnese ) og klinisk (fysisk) undersøkelse, krever diagnosen en røntgenundersøkelse . Den er laget i ap ( anterior-posterior ) strålebane med 20 ° intern rotasjon så vel som i lateral strålebane. Tårer ved syndesmosefestet av tibia (fransk: Tubercule de Chaput Tillaux ) kan gjenkjennes med skrå bilder i en vinkel på 45 ° . Hvis du er i tvil, må det alltid gjøres en lang eksponering for å utelukke en høy fibula fraktur ( Maisonneuve fraktur ). Skadene i leddbåndene, som er usynlige i røntgenbildet, avsløres ved en røntgenbildekonvertererundersøkelse etter at anestesien er startet , men før den faktiske kirurgiske prosedyren begynner.

I tilfelle skjelettavvik og gamle brudd, men spesielt hvis leggbenets nedre bærende leddflate er involvert gjennom bruddet, kan en datortomografi (digital røntgenlagsundersøkelse) gi klarhet om bruddets forløp. Datatomografi er viktig for å vurdere leddoverflatens involvering og formen på et bakre tibialt fragment (Volkmann-trekant). Ligamentskade og bruskskade f.eks. B. på talus kan undersøkes godt med digital magnetisk resonans tomografi .

klassifisering

For tiden klassifiseres frakturene for kirurgisk behandling fortrinnsvis anatomisk i henhold til Danis eller avledet fra Weber , avhengig av høyden på fibula-bruddet i forhold til bindevevsforbindelsen mellom fibula og tibia ( syndesmosis ). Denne klassifiseringen ble vedtatt av Working Group for Osteosynthesis Questions ( AO ) i sin klassifisering og videre differensiert:

Danis Weber klassifisering av ankelfrakturer (type A, B, C)

Omfanget av leddskade øker fra A til C. Samtidige skader som medial malleolusfraktur og bakre tibialkantfragment ( Volkmanns trekant ) kan øke omfanget av leddskaden.

Denne klassifiseringen refererer utelukkende til den lokale posisjonen til fibula frakturen. Fra oppgaven kan man tilnærmet utlede den forventede ledsagelsen av gaffelstøttende leddbånd i syndesmoseregionen og den interosseøse membranen .

Lauge-Hansen-klassifiseringen brukes sjeldnere. Denne klassifiseringen er basert på fotens posisjon og bevegelsesretningen til talarullen på ulykkestidspunktet:

Ledsagende skader

Som medfølgende skader, i tillegg til den alltid eksisterende lesjonen på den ytre ankelen, er det også indre ankelfrakturer, og i tilfelle Weber B- og C- brudd, også lesjoner i den bærende nedre skinnbeinoverflaten. Dette er fordi den respektive syndesmosetape festes til den bak og foran, slik at hvis gaffelspenningen er stor, i øyeblikket av bruddet med samtidig belastning på z. B. den bakre (trekantede) hengselkanten er skadet i form av en kombinert avrivningsbrudd. Denne postero-laterale kanten av tibia, den såkalte Volkmann-trekanten (etter Richard von Volkmann 1872), indikerer en alvorlig variasjon av en Weber B- eller C- brokk fordi den krever en stor mengde kompresjon, den ekstra forårsaker skade på brusk.

Syndesmosis lesjon og Volkmanns trekant

Volkmann-trekant, stor (ca. 40% av fugeflaten), på siden i CT . Driftsindikasjon!

Ustabiliteten til ankelleddgaffelen er et resultat av den typiske bruddmekanismen, som hovedsakelig vipper ankelbenet ( talus ) ut av gaffelen. Hvis det er et brudd i den ytre ankelen under syndesmosen , er gaffelstabiliteten selvsagt alltid uendret ( Weber A-brudd ). Hvis, under bruddet opprinnelse for en brudd i fibula ( fibula ) i mengden Syndesmose, vil disse rive. Siden denne typen brudd ( Weber B-brudd ) er en skrå brudd, rives den fremre syndesmosen mens den bakre (mer stabile) en forblir koblet til fragmentet og åpner utover med fragmentet som et dørhengsel. I Weber C-brudd fører tilting av ankelbenet til at syndesmose-regionen eksploderer før den gjenværende kraften bryter fibulaen.

Syndesmosen kan bli skadet på to måter: Enten begge syndesmoses ledbånd rives (og deler av den interosseøse membranen opp til nivået av den fibulære frakturen). Mye oftere tårer imidlertid det fremre, svakere syndesmosis ligament og den bakre (mer stabil) beholdes; for dette rives ledbåndsfestet over et bredt område på det nedre leggbenet. Kompresjonskrefter i talus mot den distale tibiale leddoverflaten bidrar til dette. Denne avulsjonsfrakturen, kalt Volkmanns trekant (eller Volkmanns trekant), er mulig i Weber B og veldig vanlig i Weber C-brudd og er årsaken til full gaffelinstabilitet i øvre ankel (se illustrasjon).

prognose

Hvis ankelen sprekker, bestemmer omfanget av leddbruskskaden generelt prognosen. Denne skaden oppstår enten umiddelbart i ulykken gjennom bruddendene, forvridningen (se ovenfor) eller gjennom en kompresjonskomponent (brudd i den bakre Volkmann-trekanten ). På den annen side fører en dårlig leddposisjon eller ustabilitet etter at bruddet har grodd, også til økt slitasje på leddbrusken. Veldig tidlig, rundt et år etter skaden, viser den øvre ankelen tegn på slitasje (sekundær eller posttraumatisk slitasjegikt ) med smerter, begrenset mobilitet og en tendens til å hovne opp på grunn av den uttalt belastningen . Disse endringene er da stort sett irreversible, dvs. H. Korrigerende inngrep utført nå kan ikke lenger eliminere slitasjegikt.

behandling

Umiddelbar handling

Hvis det er mistanke om en ankelbrudd, bør benet immobiliseres og løftes for å unngå ytterligere smerte og for å minimere hevelse. Hvis huden er intakt, bør ankelen avkjøles for ytterligere å redusere hevelsen. En tidlig behandling av hevelsen er ikke bare smertestillende, men muliggjør også en tidlig operasjon, siden hvis hevelsen er alvorlig, må operasjonen vanligvis utsettes til bløtvevshevelsen har avtatt. Ved åpent brudd, må såret dekkes aseptisk for å unngå infeksjon i såret og spesielt en langvarig beininfeksjon.

En feiljustering ( forskyvning ) av ankelen bør korrigeres ( omplassering ) av medisinske spesialister så snart som mulig etter administrering av smertestillende midler og, om nødvendig, beroligende midler ( smertestillende sedasjon ). Ankelleddet blir rettet ut ved hjelp av en sterk, jevn trekk på foten og deretter ideelt sett immobilisert med en vakuum skinne. Tidlig reduksjon i tilfelle feiljustert ankelbrudd er nyttig for å minimere risikoen for trykklesjoner på den tynne huden over den indre og ytre ankelen. Hvis blodtilførselen til foten blir avbrutt eller nerver blir skadet på grunn av feiljusteringen, må en kirurgisk akuttbehandling utføres etter grov reposisjonering for å unngå permanent skade.

Konservativ

En forutsetning for et godt resultat er en anatomisk (dvs. helt normal) restaurering av beinform og stabil leddføring. Bare uskiftede brudd under syndesmosen ( Weber A- brudd) eller minimalt fortrengte Weber B-brudd, bør derfor behandles konservativt uten kirurgi ved bruk av ekstern stabilisering (f.eks. Gips av Paris). Hos pasienter med sirkulasjonsforstyrrelser, for eksempel på grunn av alder, vaskulære sykdommer , kronisk nikotinmisbruk eller diabetes mellitus , bør dislokerte brokk behandles kirurgisk enten konservativt eller minimalt invasivt. Bruddene må settes opp under anestesi og resultatet av reduksjonen holdes med boreledninger satt inn perkutant (gjennom huden) og skjøten i en gipsstøping. Åpne operasjoner med eksponering av fragmentene har den store ulempen med sårhelingsforstyrrelser, noe som forverrer det kliniske resultatet betydelig og til og med kan føre til amputasjon av det opererte underbenet.

Operasjonelt

Osteosyntese av fibula

Weber B ankelbrudd, behandling av ytre ankel med tre lagskruer, indre ankel med lagskrue og boretråd

lateral projeksjon av osteosyntesen nevnt ovenfor

Kirurgisk behandlet bimalleolar brudd (6-hulls 1/3 rørformet plate på ytre ankel, spenningsrem på indre ankel), reproduksjon av røntgenutskrift laget under en operasjon

For alle andre brudd med fortrengte beinfragmenter og for skader på gaffelbåndene, er det vanligvis nødvendig med en åpen operasjon med benskruing ( osteosyntese ) og ligamentstabilisering . Den enkleste og mest biomekaniske stabile restaureringen utføres med minst to til tre lagskruer, avhengig av lengden på den skrå bruddet på fibulaen (fig.). Ensom skrue- osteosyntese er bare mulig i tilfelle enkle spiral- eller skråbrudd, flerfragmentfrakturer kombineres med enkle skruer for å danne større fragmenter, som deretter stabiliseres med en plate som skrus på langs på fibula. I det andre viste tilfellet ble en lagskrue og en 6-hulls 1/3 rørplate brukt som en såkalt nøytraliseringsplate på den ytre ankelen og en spenningsrem på den indre ankelen. Begge restaureringene er stabile under trening; en gipsimmobilisering kan utelates. Pasienten får gå på underarmkrykker med lett kontaktbelastning .

Osteosyntese av den indre malleolus

Vanligvis er det indre ankelbruddet et avulsjonsbrudd. Konservativ behandling er ikke mulig her. Derfor må den indre malleolus eksponeres via et langsgående snitt. I bruddgapet som alltid er periosteum tatt hindrer den anatomiske reduksjonen. Etter å ha flyttet periosteum til side, kan bruddet lett reduseres anatomisk. Fragmentet er festet med boreledninger eller med boretråd og lagskrue (fig.). Det indre malleolusfragmentet består sjelden av flere deler som kan festes av flere ledninger og muligens også en wire cerclage. En skruefiksering er ikke mulig med slike flere fragmentfrakturer.

Stabilisering av leddgaffelen

Ved gaffelinstabilitet med brudd på syndesmosen, må den fremre syndesmosen inspiseres og, om nødvendig, sys. Den bakre Volkmann-trekanten med den bakre syndesmosen festet er et bredt basert beinete fragment av den bakre nedre tibiale artikulære overflaten. Flate fragmenter helbreder spontant pålitelig og pålitelig og kan neglisjeres ved behandling av brudd. Større fragmenter på mer enn 10% av den distale tibiale artikulære overflaten må anatomisk monteres sikkert i skjøten. For å gjøre dette må de settes opp kirurgisk og festes med en eller flere skruer.

Fibula-tibia ligamentforbindelsen må sikres med en stilleskrue. Hensikten med justeringsskruen er å montere den opprinnelig stabile fibulaen i skjøten på leggen ( incisura fibularis ) og å justere den der på riktig avstand (derav justeringsskruen). Skruen må ikke ha komprimeringseffekt. Av denne grunn må det opprettes en tråd i begge involverte bein (fibula og tibia) for implantasjonen. Siden ankelleddgaffelen ikke må bli helt stabil, men bare elastisk stabil for å muliggjøre rotasjonsbevegelsen til fibulaen i ankelleddet, fjernes justeringsskruen alltid seks uker etter at ledbåndet har grodd. Justerskruer som har ligget lenge eller regelmessig lastet justeringsskruer knekker og er da veldig vanskelige å fjerne.

Nåværende studier viser at tibiofibulær syndesmose også kan stabiliseres med en trådkonstruksjon. Fordelen her er at rotasjonsbevegelsen til fibula ikke hindres av trådkonstruksjonen, og implantatet ikke trenger å bli fjernet under prosessen.

Ettervern

I løpet av disse seks ukene er det viktig å unngå full belastning på et operert ben med ankelbrudd for ikke å bringe helbredelsen av syndesmosen i fare og for å forhindre at skruen går i stykker. Lettelsen utføres med underarmskrykker. Hvis osteosyntesen utføres på en stabil måte, er såkalt eneste kontakt eller rulling med underarmskrykker fornuftig. Tromboseprofylakse med heparin må utføres til full belastning er nådd etter ca. seks uker . Osteosyntesematerialet som brukes til å stabilisere bruddet, bør fjernes fra ankelen tidligst etter omtrent et år. Enkle lagskruer kan også være igjen.

Komplikasjoner

Den ofte meget tynn hud, sammen med binde vevsskade forårsaket av svelling og benet malalignment, lett føre til trykk nekrose av huden, noe som av og til til og med gjør prematur metallfjernelse er nødvendig. Spesielt kritisk i denne forbindelse er situasjonen der leddet forblir i forskjøvet stilling etter (dislokert) brudd, fordi huden over den ødelagte indre ankelen vanligvis er under massiv spenning. Her er det bare raskest mulig grove reposisjonering (reduksjon) ved å trekke hælen i lengderetningen - om nødvendig også av lekfolk (f.eks. Sportstrenere) - som kan forhindre det verste.

Hvis belastningen er for tidlig (utilstrekkelig etterlevelse ), er det en risiko for at osteosyntesematerialet forskyves eller til og med bryter ut, med det resultat at bruddet ikke vil gro eller det falske leddet utvikler seg ( pseudartrose ). Denne komplikasjonen forekommer spesielt ofte hos eldre pasienter, hvis bein gir liten støtte for osteosyntesematerialet på grunn av osteoporose, og som også har problemer med sikker implementering av bruddavlastningen ved bruk av underarmskrykker på grunn av eldre alder. Derfor brukes spesielle ortotiske sko ofte til denne gruppen mennesker .

Dype sårinfeksjoner kan føre til beininfeksjon ( osteomyelitt ) og / eller tidlig massiv artrose i ankelen. Kirurgisk avstivning av leddet er ofte det eneste mulige definitive tiltaket for å muliggjøre smertefri gange.

Immobilisering eller avlastning av et ben fører til en betydelig økning i risikoen for å utvikle dyp venetrombose , spesielt etter operasjoner . For profylakse daglig utføres injeksjoner av lavmolekylært heparin .

Komplikasjoner er spesielt vanlige hos pasienter med sirkulasjonsforstyrrelser (f.eks. Store røykere) eller hos diabetikere. Dette faktum må raskt tas i betraktning når man vurderer behovet for kirurgi (dvs. indikasjonen ). Denne risikoprofilen har også innflytelse på den kirurgiske prosedyren: For å unngå sårkantnekrose og mulige påfølgende sårinfeksjoner, bør operasjonen ikke utføres med turnet.

I tillegg kan utilstrekkelig omplassering av beinbrudd føre til feilhelbredelse ( malunion ) og smertefulle funksjonsnedsettelser opp til posttraumatisk slitasjegikt . Forkorting eller forskyvning (oversettelse) av det distale ytre malleolusfragmentet med 2 mm eller vipping eller rotering av det 5 ° fører til en betydelig endring i biomekanikken og til risikoen for ustabilitet og for tidlig slitasjegikt - det er derfor en nøyaktig intraoperativ reduksjon er nødvendig . Klassisk, i tilfelle brudd på ytre malleolus, forskyves det distale fragmentet utover (lateralt) og talarvalsen vippes deretter utover (valgisering). I sjeldne tilfeller er en korrigerende osteotomi nødvendig.

En nøyaktig reduksjon er mest sannsynlig å se i en korrekt røntgen av ankelleddet (ap med 20 ° intern rotasjon, såkalt mortise view ifølge Weber). Leddgapet er jevnt bredt inne, utenfor og over, en imaginær grenselinje i ankelleddet viser bare et lite gap ( mykt sted ) mellom tibia og fibula, men ingen trinndannelse. På nivået med dette myke stedet , på innsiden av fibulaen, er det også en liten ryggrad som et feste til den fremre syndesmosen, som tilsvarer den proksimale enden av brusk i øvre ankel og forskyves proksimalt når den forkortes . I tillegg kan en sirkel normalt forestilles nøyaktig i den distale konturen til den ytre malleolus-spissen og den laterale avgrensningen av processus fibularis tali , men ikke i tilfelle en forkortelse av den ytre malleolus. Hvis det ytre malleolusfragmentet er vridd, går kongruensen mellom malleolus lateralis og incisura fibularis tibiae tapt på CT .

Se også

• Bruddbehandling

litteratur

• Burghard Breitner , Franz Gschnitzer , Ernst Kern , Leonhard Schweiberer : Traumatology . I: Kirurgisk operasjonsteori . 2. utgave. teip VIII , nei. 1 . Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore 1987, ISBN 3-541-14482-3 , Konservativ og operativ bruddbehandling. 
• Burghard Breitner, Franz Gschnitzer, Ernst Kern, Leonhard Schweiberer: Traumatology . I: Kirurgisk operasjonsteori . 2. utgave. teip XI , nei. 4 . Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore 1987, ISBN 3-541-14512-9 , underekstremitet. 
• Norbert Michael Meenen et al.: Ankelfraktur . Retningslinjer for traumakirurgi. 2. utgave. Thieme, Stuttgart New York 1998, ISBN 3-13-110262-4 . 
• Norbert Michael Meenen, D. E. Lorke, M. Westerhoff, M. Dallek, K. H. Jungbluth: Isolert brudd i Volkmanns trekant - en unik skade . I: Traumakirurgi . teip 19 , nei. 2 , 1993, ISBN 3-13-110262-4 , s. 98-107 . 
• Michael Wagner, Klaus Dann: Ankel . I: Axel Rüter, Otmar Trenz, Michael Wagner (red.): Traumakirurgi . 1. utgave. Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore 1995, ISBN 3-541-17201-0 , kap. 29 , s. 851 ff . 
• Rüdiger Döhler : Malleolære brudd , i ders.: Lexicon Orthopedic Surgery . Springer, Berlin Heidelberg New York 2003, opptrykk 2013, ISBN 978-3-642-62529-9 , s. 121-122.

weblenker

• Ankelen fraktur , Gesundheitsinformation.de , IQWiG helseportal , 4 april 2018
• S1 retningslinjer for ankelfraktur fra det tyske foreningen for traumakirurgi . I: AWMF online (fra juni 2008)
• Retningslinjer for malleolar brudd fra det tyske foreningen for ortopedi og ortopedisk kirurgi og Professional Association of Orthopedic Doctors. I: AWMF online (fra april 2002)

Individuelle bevis

1. ^ NM Meenen, DE Lorke, M. Westerhoff, M. Dallek, KH Jungbluth: Det isolerte bruddet i Volkmann-trekanten - et uavhengig skadebilde. I: Traumakirurgi. 19, 1993, s. 98-107.
2. ↑ ^{a b} Wagner, Da; 1995, s. 854.
3. ↑ Wagner, da; 1995, s. 853.
4. ↑ R. McRae, M. Esser: Practice of brudd behandling . 4. utgave. Urban & Fischer bei Elsevier, Stuttgart / München 2009, ISBN 3-437-24850-2 , skader i ankelområdet, s. 382 ( books.google.de [åpnet 23. januar 2011]). 
5. ↑ Ankelbrudd. I: Retningslinjer fra det tyske samfunnet for traumakirurgi. AWMF-retningslinjeregister nr. 012/003, utviklingsstadium: 1, AWMF online
6. ↑ drk.de
7. ↑ R. K. Marti, L. F. B. Raaymakers, S. Rammelt: Rekonstruksjon av feilaktig helede ankel brudd. I: Fot og ankel. 7, 2009, s. 78-87.
8. ^ BG Weber: Forlengelse av osteotomi i fibula for å korrigere en utvidet sperre i ankelen etter brudd. I: Int Orthop. 4, 1981, s. 289-293. PMID 7014480