Ensartet evalueringsstandard
Den ensartede vurderingsstandarden (EBM) er godtgjørelsessystemet for kontraktmedisinsk eller psykoterapeutisk behandling i Tyskland. Det er en katalog under trygderett i det tyske helsevesenet , ifølge hvilken polikliniske og medisinske tjenester blir fakturert i den lovpålagte helseforsikringen .
Historisk utvikling
EBM ble introdusert med Health Insurance Cost Reduction Act (KVKG) av 1977. Frem til dette tidspunktet, de enkelte typer forsikring i lovbestemte helseforsikring ( AOK , BKK , erstatning midler, hadde etc.) forhandlet ulike gebyr tidsplaner med den nasjonale foreningen av Lovpålagt helseforsikring Leger og sammenslutninger av lovbestemte helseforsikring leger . Fra lovgivers synspunkt gjorde dette det vanskeligere for den da ment å begrense utgiftene. Derfor bestemte lovgiveren at fra 1978 måtte det brukes en "ensartet" evalueringsstandard for alle helseforsikringsselskaper . En slik enhetlig vurderingsstandard - kalt vurderingsstandard for tannhelsetjenester (BEMA) - har også blitt foreskrevet siden da for tannlegerfeltet . Fakturering av tjenester for private pasienter er basert på gebyrplanen for leger (GOÄ), en lovfestet forskrift fra den føderale regjeringen .
Lovlig basis
Grunnlaget for EBM er den femte boka i Social Security Code (SGB V) . I § 87 Abs.2 er SGB V satt:
“Den ensartede evalueringsstandarden bestemmer innholdet i de fakturerbare tjenestene og deres relative verdi, uttrykt i poeng; Så langt det er mulig skal tjenestene gis informasjon om hvor lang tid kontraktslegen krever for å yte tjenesten. "
Fra og med EBM 2000plus er rammestrukturen til gjeldende EBM også spesifisert av GKV Modernization Act (GMG) som trådte i kraft 1. januar 2004 . Det som er nytt med dette er at tjenestene skal oppsummeres i komplekser eller faste saker, og at samarbeidsformer for omsorg må vurderes spesielt.
Siden 1. april 2014 har EBM 2014 vært den gjeldende gebyrplanen for behandling av pasienter med lovpålagt helseforsikring. Den utvikles kontinuerlig av evalueringskomiteen i henhold til SGB V.
EBM gjelder i prinsippet - men ikke uten unntak - poliklinisk behandling av pasienter i lovpålagt helseforsikring (GKV). Fakturering skjer hos den ansvarlige foreningen for lovpålagte helseforsikringsleger (KV) hvis legen er lisensiert som kontraktslege eller autorisert som sykehuslege eller - hvis han ikke er begge - i akuttbehandling. Tjenester som ikke er inkludert i EBM kan ikke fakturere kontraktsleger eller kontraktspsykoterapeuter gjennom deres kompetente KV på bekostning av GKV og skal derfor betales direkte av pasienten i henhold til gebyrplanen for leger (GOÄ) og gebyrplanen for psykoterapeuter (GOP). Autorisasjon fra sykehusleger er bare mulig hvis det er et tilbudsmangel i tilbudet til den registrerte kontraktslegen.
Forfattere / bidragsytere
EBM avgjøres av evalueringskomiteen , som er likt sammensatt av tre representanter hver fra sentralforeningen for lovpålagt helseforsikring (GKV-Spitzenverband) og National Association of Statutory Health Insurance Physicians (KBV) . I tilfelle delvis eller fullstendig mangel på beslutningsdyktighet utvides evalueringskomiteen til å omfatte en upartisk leder og to andre upartiske medlemmer ( utvidet evalueringskomité ). Helseøkonomen Jürgen Wasem ( Universitetet i Duisburg-Essen ) har vært formann for den utvidede evalueringskomiteen siden september 2007 .
Vedtak gjort ved konsensus i evalueringskomiteen eller med et flertall i utvidet evalueringskomité er bindende. Siden helsereformen i 2007 har det føderale helsedepartementet imidlertid hatt muligheten til å motsette seg resolusjoner. Hvis det ikke er lovbestemte resolusjoner, kan departementet foreta en erstatning. den kan også kalle den utvidede evalueringskomiteen selv hvis ingen av parterne kaller det - departementet har ennå ikke benyttet seg av dette.
struktur
Oversikt
EBM er delt inn i seks områder:
- Generelle bestemmelser
- Generelle tjenester på tvers av medisinske grupper
- Legegruppespesifikke tjenester
- Spesialtjenester på tvers av legegrupper
- Fast avgift
- Vedlegg
I tillegg er det for tiden fire vedlegg. Vedlegg 1 inneholder listen over tjenester som ikke kan faktureres separat og inngår i komplekser. Vedlegg 2 definerer tildelingen av de operative prosedyrene i henhold til § 301 SGB V til tjenestene i kapittel 31 EBM (poliklinisk drift) og 36 EBM (deltar medisinske operasjoner), i vedlegg 3 inneholder informasjonen om tiden legen tar for å yte tjenesten i samsvar med § 87 (2) setning 1 SGB V sammen med § 106a (2) SGB V og siden juli 2007 tjenestene som er ikke lenger fakturerbare eller ikke lenger fakturerbare, er oppført i vedlegg 4.
Delene i detalj
Hver fakturerbar tjeneste har blant annet et tall kjent som et EBM-nummer eller GOP (line fee item fee) og en poengsum. Noen av EBM-numrene er utstyrt med guidetider som kreves for sannsynlighetskontroller etter fakturering.
De generelle tjenester for alle grupper av leger er åpne for alle leger. Her kan du finne tjenester som kreves for beredskapstjeneste , "utidige" tall for tjenester om natten og i helgene, hjemmebesøk , rapporter, graviditet og substitusjonstjenester og forebyggingstjenester . Alle tallene i denne delen begynner med sifrene 01.
Delen generelle diagnostiske og terapeutiske tjenester inneholder mindre kirurgiske tjenester som punkteringer , sårpleie , infusjoner , transfusjoner , gips av paris og noen fysioterapier . Tjenestene i dette kapittelet er også tilgjengelig for alle medisinske spesialistgrupper. Tallene til denne delen begynner med sifrene 02,
Delen med legegruppespesifikke tjenester er den mest detaljerte. EBM-tallene med faktiske omsorgstjenester og spesialist (lege) -spesifikke komplekser vises separat for allmennleger og alle spesialistgrupper (som også inkluderer psykologiske psykoterapeuter ). Det er et eget kapittel for hver spesialistgruppe, forestillingstallene begynner med forskjellige tall, f.eks. For allmennleger med 03, barneleger med 04, øyeleger med 06 og så videre opp til urologer (26) og spesialister innen fysisk og rehabiliteringsmedisin (27 ). I dette kapittelet kan de respektive spesialistene bare fakturere ytelsestall fra "deres" kapittel.
De tverr -gruppen spesielle tjenester er igjen tilgjengelig for alle leger, men godkjenning fra relevante lovbestemte helseforsikring foreningen er nødvendig for fakturering . Dette er generelt knyttet til visse kvalifikasjoner. Tjeneste 30201 (kiropraktisk intervensjon ) kan bare faktureres hvis legen har deltatt i den aktuelle opplæringen . Polikliniske eller medisinske operasjoner samt laboratorie- og røntgentjenester behandles også i denne delen.
Delvis er kostnadene diverse driftskostnadspakker som er porto , bompenger under besøk og visse forbruksvarer.
Vaksinasjonstjenester er ikke en del av EBM , da det er litt forskjellige regler i hver føderale stat , som ikke er ensartede selv innen de forskjellige typene helseforsikring (f.eks. Primær- eller erstatningsforsikring, gruvearbeid).
Eksempler
Eksempler på slike EBM-tall, deres evaluering i poeng og beløp basert på EBM, per 1. juli 2013
- GOP 01410 hjemmebesøk 600 poeng: 21,22 €
- GOP 01730 tidlig undersøkelse av kreft hos kvinner 510 poeng: 18,04 €
- GOP 03110 engangsleger engangsbeløp per kvartal for pasienter opp til 5. år. 1190 poeng: 42,08 €
- GOP 03111 engangsleger engangsbeløp per kvartal for pasienter i alderen 5 til 59. 880 poeng: 31,12 €
- GOP 03112 engangsleger engangsbeløp per kvartal for pasienter i alderen 60 år og eldre. 1020 poeng: € 36,07
- GOP 03115 hver ytterligere legekontakt i kvartalet (slettet siden 1. januar 2008), d. H. ingen godtgjørelse for ytterligere allmennlegetjenester
- GOP 03321 Stress- EKG 565 poeng: 19,98 €
- GOP 04110 engangsfast pris per kvartal for barn opptil 5. 1190 poeng: € 42,08
- GOP 05330 anestesi eller kortbedøvelse 2375 poeng: € 83,99
- GOP 26350 Liten urologisk kirurgi 220 poeng: 7,78 €
Legeavgiften er resultatet av antall poeng ganget med en regional poengverdi , som i samsvar med § 87a (2) SGB V skal avtales på grunnlag av orienteringsverdien (punkt) (se nedenfor ) av sammenslutningene av lovpålagte helseforsikringsleger og de regionale sammenslutningene av helseforsikringsselskaper og vikarfondene. Påslag og rabatter kan også avtales på poengverdien.
I tillegg er det en såkalt beregnet poengverdi som brukes til å beregne antall poeng for de forskjellige gebyrplanplanene i forhold til hverandre. For EBM, som har vært i kraft siden 1. april 2005, gjaldt en beregnet poengverdi på 5,1129 cent (tidligere 10 pfennigs) frem til 30. september 2013; 1. oktober 2013 ble den imputerte og orienteringspunktverdien justert til en verdi på 10 cent. Siden evalueringen av avgiftsplanens poster ble redusert i poeng på samme tid, resulterte ikke denne justeringen i noen endring i gebyrbeløpet i euro, bortsett fra avrundingsforskjeller.
Eksempler:
| EBM per 1. juli 2013 | EBM fra 1. oktober 2013 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| GOP | Poeng | beløp | Poeng | beløp | ||
| 01410 | 600 | € 21,22 | 212 | € 21,20 | ||
| 03321 | 565 | € 19,98 | 200 | € 20,00 | ||
| 05330 | 2375 | € 83,99 | 840 | € 84,00 | ||
Avgiftsfordeling
Poengene bestemmer verdiforholdet mellom tjenestene og hverandre. For eksempel mottar en lege dobbelt så mye penger for en tjeneste vurdert til 100 poeng som for en rangert til 50 poeng.
| år | Godtgjørelse per poeng |
|---|---|
| 2020 | € 0,109871 |
| 2019 | € 0,108226 |
| 2018 | € 0,106543 |
| 2017 | € 0,105300 |
| 2016 | € 0,104361 |
| 2015 | € 0,102718 |
| 2014 | € 0,101300 |
| 2013 (4. kvartal) | € 0,100000 |
| 2013 (1. - 3. kvartal) | € 0,035363 |
| 2012 | € 0,035048 |
| 2011 | € 0,035048 |
| 2010 | € 0,035048 |
| 2009 | € 0,035001 |
| 2008 | € 0,033600 |
Imidlertid tilsvarer hvert punkt ikke alltid den samme centverdien. Hvor mye et poeng er verdt kan bare sies når den gjennomsnittlige poengverdien er bestemt i regnskapsperioden. Dette er resultatet av mengden penger som er tilgjengelig fra alle lovpålagte helseforsikringer i en region og det totale antall poeng for alle polikliniske medisinske tjenester for pasienter i regionen som er forsikret med helseforsikringene i henhold til EBM. Den gjennomsnittlige poengverdien for alle lovpålagte helseforsikringer i Tyskland var 3,72 cent i 1998. EBM er derfor ikke en "prisliste" for helseforsikringsselskapene (som gebyrplanen for leger , som brukes for private pasienter), men regulerer hovedsakelig fordelingen av det tidligere fastsatte totale gebyrvolumet til de forskjellige legene. Bare når det gjelder såkalte "ekstrabudsjett" tjenester (f.eks. Visse forebyggende tjenester, poliklinisk kirurgi), får legen i alle fall refusjon til full pris, som helseforsikringene godtgjør foreningen for lovpålagte helseforsikringsleger uten å bruke noe beløp -begrensende regelverk.
Den fakturerbare av en lege over KV poeng var siden midten av år av det 20. århundre de såkalte praksis budsjetter avkortet som er satt for hver praktisering av KV. Poeng (dvs. tjenester) som faktureres utover praksisbudsjettet ble ikke refundert.
Med lov om modernisering av helseforsikring var såkalte standard ytelsesvolumer i kraft fra 2004 til 2011 i stedet for praksisbudsjettet. Tjenester som ble levert over standard tjenestevolum ble bare godtgjort til legen på gradert basis av Association of Statutory Health Insurance Physicians; Tjenester innenfor standard tjenestevolumer ble lønnet med en fast punktverdi. Hver kontraktslege ble informert om dette standardtjenestevolumet av helseforsikringsleverandøren en måned før kvartalets start. Med dette var kontraktslegen i stand til å planlegge godt økonomisk. Tilleggstjenester ble bare godtgjort til restpoengverdien. Dette ble ikke bestemt før kvartalets begynnelse, men ble bare beregnet med tilbakevirkende kraft, når den kvartalsvise faktureringen av alle kontraktsleger var utført, ut fra servicekravene (hva alle kontraktsleger har utarbeidet utover standard servicevolum) og tilgjengelig mengde penger. Siden begynnelsen av 2012 har foreningen for lovpålagte helseforsikringsleger (på grunn av det nye regelverket i lov om helseforsikringsforsyningslov) igjen hatt betydelig rom for fordeling av avgifter , slik de gjorde før 2009 . Siden den gang har distribusjonen via kontrollreservvolum bare vært en mulig variant av gebyrfordelingen . Som et eksempel vises det til avgiftsfordelingsskalaen til KV Bavaria eller KV Nordrhein.
Lovpålagt medisinsk fakturering
Fire ganger i året (kvartalsvis) informerer legen eller psykoterapeuten sin regionale sammenslutning av lovpålagte helseforsikringsleger (KV) om navnene på alle de som er forsikret av de lovpålagte helseforsikringene som har blitt behandlet av ham de siste 3 månedene, deres diagnoser og tilbudte tjenester (i form av tilsvarende EBM-nummer).
Regionale KV deler hele pengevolumet som alle helseforsikringsselskapene stiller til rådighet for disse 3 månedene i forskjellige "potter" etter at visse utgifter er trukket fra totalbeløpet på forhånd. Disse varierer fra region til region, for eksempel administrative kostnader, materialkostnader for dialyse, kostnader for poliklinisk behandling ved universiteter osv. Deretter deles den resterende summen av penger i en spesialist og en fastlegepott i henhold til en lovlig definert separasjonsfaktor. Hver spesialistgruppe i spesialistlegepotten tildeles en “spesialistgruppepott” som er fylt med forskjellige mengder penger. Basert på den sannsynlige størrelsen på spesialistgruppen, bestemmer Foreningen for lovpålagte helseforsikringsleger nivået på standard tjenestevolum for de enkelte leger eller psykoterapeuter eller bruker andre distribusjonskriterier. Kontraktslegen eller kontraktspsykoterapeut blir informert om gebyrvolumet i euro som er tilgjengelig for ham i et kvartal en måned før kvartalets start. Når det gjelder kontrollreservevolumet, beregnes det fra antall forsikrede som ble behandlet i sammenligningskvartalet året før multiplisert med den enhetlige årlige poengverdien og ulike korreksjonsfaktorer, men - siden kontrollreservvolumene ikke lenger er obligatoriske - det kan også skyldes andre algoritmer. Dette betyr at kontraktslegen eller kontraktspsykoterapeut vet hvor mye han garanteres å behandle forsikrede (til en fast punktverdi). Hvis han har nådd denne grensen i løpet av kvartalet, vil ytterligere tjenester bare bli godtgjort til den såkalte restpoengverdien. Dette svinger veldig sterkt, mellom 10 og 50% for allmennleger og for det meste under 10% for spesialister. I sitt praksisstyringssystem kan kontraktsleger se om den medisinske eller psykoterapeutiske aktiviteten fortsatt belønnes tilstrekkelig innen utgangen av kvartalet. Spesielt kan spesialistgrupper med høye tekniske kostnader for hver enkelt undersøkelse ikke lenger dekke kostnadene.
Basert på referansetider (plausibilitetstider) for mange EBM-tall, beregner KV også daglig og kvartalsvis om fakturering av tjenestene totalt er sannsynlig ved å anta en viss maksimal daglig arbeidstid for legene eller psykoterapeutene. Det er også forskjellige gjensidige utelukkelser og særegenheter. Alt dette korrigeres av KV som en del av den såkalte faktaritemiske korreksjonen før selve regnskapskjøringen. Administrasjonskostnader for KV (ca. 2,5% av salget, regionalt forskjellig) og et depositum trekkes også fra avgiften.