Peritonitt

Den peritonitt eller peritoneal inflammasjon er en livstruende infeksjon i peritoneum (peritoneum). Hvis peritonitt er lokalisert, kalles det lokal peritonitt. Hvis det påvirker hele peritoneum, er det en diffus (generalisert) peritonitt.

En Pseudoperitonitt til og med Scheinperitonitis kalt, forekommer ofte i sykdomsprosessen med diabetisk koma , den akutte intermitterende porfyrien eller Addisons krise på. Årsaken er stort sett uklar.

Symptomer, funn og diagnostikk

En lokal peritonitt forårsaket for det meste sterke, men lokaliserte magesmerter (f.eks. Som akutt perforert blindtarmbetennelse ).

I tillegg til alvorlig akutt magesmerter, er et karakteristisk trekk ved diffus peritonitt en økende defensiv spenning i hele magemuskulaturen , som kan øke til en hard mage og en forstyrrelse av tarmfunksjonen.

Peritonitt er bare sjelden en selvstendig sykdom, men har vært et sentralt symptom som har blitt beskrevet i detalj siden det 18. århundre . Den akutte generaliserte peritonitt manifesterer seg i et akutt underliv med paralytisk ileus . I tillegg er magesmerter fra forskjellige årsaker ledsaget av generelle klager. Disse kan variere fra feber, kvalme, kvalme, oppkast til symptomer på sjokk og multippel organsvikt på grunn av dannelsen av mikrotrombi.

Peritonitt kan deles i samfunnskjøpte og nosokomiale former, samt:

• Primær peritonitt (inkludert levercirrhose, betennelse i leveren og ascites samt spontan juvenil peritonis av hematogen opprinnelse)
• Sekundær peritonitt (med rundt 80% av all peritonitt den vanligste formen med hovedårsakene til perforering av hule organer og lekkasje, f.eks. Etter gastrisk perforasjon, akutt galleblæren betennelse eller perforert blindtarmbetennelse og postoperativ peritonitt)
• Tertiær peritonitt (vedvarende peritonitt til tross for tilstrekkelig kirurgisk og antimikrobiell behandling).

årsaker

Peritonitt er forårsaket av en intra-abdominal infeksjon. I følge årsaken skilles det mellom primær, ofte spontan (hematogen) peritonitt i en systemisk infeksjon, og sekundær perforering eller migrasjon peritonitt, som vanligvis har sin opprinnelse i mage-tarmkanalen.

Den vanligste årsaken til peritonitt er fortsatt akutt perforert blindtarmbetennelse i dag . Bakteriene som frigjøres her er for det meste Escherichia coli , enterokokker , sjeldnere salmonella , streptokokker eller stafylokokker . En perityphlitic abscess fører også til peritonitt. Tuberkulose (kalt peritoneal tuberculosis ) kan også forårsake peritonitt ( tuberkuløs peritonitt ). Den biliær kolikk er akseptert av mange pasienter fremdeles like plagsom symptom på deres kjente gallestein sykdom, er det akutt kolecystitt nå den vanligste årsaken til øvre mage peritonitt. Ved differensialdiagnosen av dette kliniske bildet må også akutt betennelse i bukspyttkjertelen vurderes.

Den perforering av en duodenal sår har blitt ganske sjelden på grunn av behandling av denne sykdommen ( Helicobacter utryddelse ).

Den divertikulitt , beveges opp av blindtarmbetennelse til den nest hyppigste årsak til bekken peritonitis. Alvorlig betennelse i kvinnens indre kjønnsorganer (purulent egglederbetennelse ) kan også utløse dette kliniske bildet.

Peritonitt kan også oppstå som et resultat av en ubehandlet tarmobstruksjon enten på grunn av rømning av bakterier fra den tynne, mekanisk skadede serosaen ( migrasjon peritonitt på grunn av hull mellom mesotelceller kalt stomata ) eller på grunn av brudd i den oppdemmede tarmen. Innvandring peritonitt kan også skyldes nekrose i tarmen under mesenterisk infarkt .

Andre årsaker til peritonitt kan være perforering av tarmskader på grunn av fremmedlegemer eller perforering av mageskader (knivstikk og skudd). Videre kan sjeldne i Sentral-Europa familiær middelhavsfeber u. A. forårsake peritonitt.

Peritonitt er også den vanligste komplikasjonen av peritonealdialyse . Selv under aseptiske forhold oppstår peritonitt omtrent en gang i 16 til 24 måneders behandling. Dette kan være forårsaket av ikke-sterilt arbeid på peritonealkateteret, en lekkasje på kateteret, ikke-steril skylleløsning eller en infeksjon ved kateterutløpet.

I klinisk bruk blir peritoneal carcinosis også referert til som peritonitis carcinomatosa : Den omfattende svulstveksten på bukhinnen fører her til en primært ikke-bakteriell inflammatorisk reaksjon, ofte med uttalt dannelse av ascites .

Til slutt fører penetrering av urin i magen, for eksempel etter traumatiske skader i urinblæren, til peritonitt, som er kjent som uroperitoneum .

Differensialdiagnose

Noen sykdommer kan klinisk simulere peritonitt.

Det innledende stadiet av mesenterisk infarkt , den såkalte angina abdominalis , fører ofte til utseendet til den akutte magen uten nærvær av peritonitt.

Begynnelsen av ketoacidotisk koma hos (for det meste unge) diabetikere kan også simulere akutt peritonitt ( pseudoperitonitt diabetiker ).

Kliniske symptomer

Med lokal peritonitt (f.eks. Akutt, ufullstendig blindtarmbetennelse) er det vanligvis lokal presssmerter i bukveggen, muligens ytterligere smerter ved å slippe taket og lokal forsvarsspenning, og smerter utløst av spenning av visse muskler ( psoas strekk smerte ); Spontan smerte kan være fraværende ("Jeg skader ikke noe når jeg ligger"). Den generelle tilstanden er ofte bare svakt svekket, feber kan være tilstede eller fraværende. Den intestinale lyder er høyst svakt redusert.

Ved generalisert peritonitt ser pasienten alvorlig syk ut ved første øyekast ( hippocratica facies ). Ansiktet ser sunket, grått ut, pusten er grunne, pulsen akselererer, blodtrykket er lavt, men noen ganger også veldig høyt. Bena trekkes opp mens de ligger. Bukveggen er veldig anspent ( "bordhard mage" ), hver berøring, til og med lett tapping, forårsaker sterke smerter. Tarmlyder er knapt eller slett ikke hørbare. Vanligvis er det høy feber. Dette kliniske bildet er også oppsummert under begrepet akutt mage .

Hos svært gamle, skrøpelige pasienter kan en stor del av disse symptomene være fraværende, for eksempel på grunn av stuntede ( atrofiske ) magemuskler som ikke lenger er i stand til å gi spenning.

I tillegg til magesmerter er det første symptomet på peritonealdialyse dialysatets opasitet, som er forårsaket av økt leukocyttall. I tillegg kan ultrafiltrering reduseres betydelig, slik at det også er fare for overhydrering.

Diagnose

Fri væske (*) mellom leveren og nyrene i ultralydbildet

Fri luft under høyre membran som en indikasjon på perforering av et hulorgan

Laboratoriekjemiske og apparatbaserte diagnostiske metoder hjelper til med å stille diagnosen og gir ofte også informasjon om årsaken til peritonitt. I det følgende er listen begrenset til akutt, generalisert peritonitt.

Laboratoriekjemiske undersøkelser

I de tidlige stadiene av akutt peritonitt er de to viktigste inflammatoriske parametrene spesielt merkbare: blodtellingen viser en betydelig økning i antall leukocytter , og CRP økes også sterkt. Den ESR (blod sedimentering) blir også sterkt akselerert, innen kirurgi , men denne parameteren er ikke lenger brukes rutinemessig på grunn av sin lave spesifisitet.

I det avanserte stadiet finnes ytterligere patologiske funn i laboratoriet: endringer i koagulasjonsparametrene (fall i antall blodplater , økning i fibrinogenkonsentrasjon , tap av protrombin og vevsfaktor ) er tegn på koagulopati ; Forverring av nyrefunksjonsverdier (økning i urea og kreatinin i blodet), leververdier (økning i transaminaser , reduksjon i kolinesterase ) og reduksjon i hemoglobinverdier er tegn på begynnelsen av multiorgansvikt .

Sonografi

Den ultralydundersøkelse av mage avslører vanligvis fri væske og / eller fri luft i bukhulen. Den reduserte motiliteten (riktig bevegelse) i tarmen er også synlig her . I mange tilfeller lykkes sonografi med å begrense årsaken til peritonitt (perforasjon av galleblæren, stor tarmmileus med perforering, pankreatitt, etc.).

Røntgenundersøkelse

Den radiologiske undersøkelsen av underlivet - vanligvis et enkelt blankt bilde av underlivet uten kontrastmiddel mens du står eller ligger på venstre side - kan vise fri luft (som et tegn på perforering av hulorgan) og / eller tilstedeværelse av tarmstans . En computertomografi eller magnetisk resonans kan også gi ledetråder til årsaken til peritonitt.

kirurgi

I tvilstilfeller utføres en intra-abdominal diagnose ved hjelp av en utforskende laparoskopi eller propelaparotomi .

terapi

Operativ behandling

I tillegg til medisinbasert antimikrobiell terapi er behandlingen av akutt peritonitt alltid kirurgisk. Tiden for operasjonen er satt så tidlig som mulig, siden det kliniske bildet vanligvis tar et raskt progressivt , ofte til og med uklart forløp. De grunnleggende prinsippene for kirurgisk terapi er:

1. Eliminering (eliminering) av betennelseskilden, dvs. definitiv kirurgisk behandling av den underliggende sykdommen eller skaden
2. Fjerning av toksisk materiale så som nekroser , puss og fibrin belegg ( debridement og magetømming )
3. Fullstendig drenering av det smittsomme materialet fra alle områder av bukhulen ( drenering )

Kirurgisk terapi for den underliggende sykdommen - avhengig av årsaken til peritonitt - inkluderer : blindtarmsoperasjon , kolecystektomi , sigmoid reseksjon eller tilsvarende reseksjon av andre tarmsnitt, eksisjon og suturering av et perforert duodenalsår og noen få andre. I sammenheng med peritonitt går en nødvendig anastomose vanligvis foran et enterostom ("kunstig anus"), da risikoen for anastomotisk lekkasje alltid er betydelig høyere i et inflammatorisk miljø. Enterostoma forhindrer trykk på anastomosen forårsaket av gassdannelse og beskytter bukhulen fra lekkasje av tarminnholdet i tilfelle insuffisiens.

Avhengig av tidspunktet for den første intervensjonen, kan nekroser bli funnet f.eks. B. det store nettverket , mesenteriet eller andre vev. Disse må fjernes så fullstendig som mulig ( debridering ), da de er et ideelt grobunn for bakterier, som holder betennelsen i gang. De purulente ascites , som vanligvis er tilstede i store mengder, må også fjernes fullstendig ved å skylle med fysiologisk saltvann eller Ringers løsning ( lavage ). Til slutt skylles bukhulen med en antiseptisk løsning , vanligvis taurolidin .

Siden betent peritoneum fremdeles produserer mye ekssudat etter operasjonen , som også er en god grobunn for bakterier, blir den drenert fra alle fire kvadranter i bukhulen gjennom drenering med stort lumen . Hvis den kliniske tilstanden ikke forbedres, utføres en operativ revisjon.

Så langt har det blitt gjort et skille mellom tre hovedtilnærminger til kirurgisk terapi: lukket, kontinuerlig peritoneal skylling , sceneskylling gjennom planlagte relaparotomier, og som ble utviklet på 1970-tallet av Ernst Kern og hans team ved Würzburg Surgical University Clinic for " åpen "behandling av alvorlig peritonitt Åpent magesekk (" åpen pakke ").

Intensiv medisinsk ledsagende terapi

Siden akutt purulent peritonitt er et alvorlig septisk klinisk bilde med tilsvarende forskjellige komplikasjoner (se nedenfor), utføres postoperativ behandling i en intensivavdeling så langt som mulig .

Pasienten ventileres ofte til klinisk tilstand og laboratorietestresultatene viser en klar forbedring. Etterventilasjon letter den høye dosen analgesi som kreves , da det ikke er behov for å ta hensyn til de respiratoriske depressive bivirkningene av de analgetika som brukes , for det meste opiater og opioider som fentanyl eller hydromorfon , som administreres intravenøst med en sprøytepumpe . I tillegg støtter den optimale oksygeneringen (oksygenanriking) av blodet kroppen i å forsvare seg mot infeksjon, som er betydelig redusert under hypoksi .

Den systemiske behandlingen utføres ved høydose-administrering av en passende kombinasjon av bredspektret antibiotika og soppdrepende midler (f.eks. B. Piperacillin + metronidazol + flukonazol ) for at motstandslaget som skal tilpasses de funnet bakteriene.

→ For spesiell intensiv medisinsk behandling av sepsis, se der .

prognose

Avhengig av alvorlighetsgraden og samtidige sykdommer, varierer dødeligheten ( dødelighet ) fra nesten 0 til over 50%. Mannheim peritonittindeks er tilgjengelig for å estimere dødeligheten .

Peritonitt hos dyr

Vanlige årsaker til peritonitt hos dyr er skader på bukveggen, brudd i galleblæren på grunn av stump traumer (hestespark) eller alvorlige sykdommer i galleblæren (galleperitonitt), fremmedlegemer eller svulster som perforerer tarmveggen, skader og brudd på livmoren ved fødselen eller etter pyometra , Rupturer i urinblæren og skader på endetarmen med feil rektalundersøkelse . Hos katter er FIP en virusinfeksjon som manifesterer seg primært som peritonitt. Hos storfe er fremmedlegemer som perforerer retikulum den viktigste årsaken til peritonitt.

Det kliniske bildet, diagnosen og behandlingen tilsvarer stort sett de av menneskelig peritonitt, bare det er ingen behandling for FIP.

litteratur

• Richard W. Nelson og CG Couto: Intern medisin for smådyr. Elsevier, Urban & Fischer, München 2006, ISBN 3-437-57040-4 .
• Walied Abdulla: Tverrfaglig intensivmedisin. Urban & Fischer, München og andre 1999, ISBN 3-437-41410-0 , s. 486-488 ( peritonitt ).
• Marianne Abele-Horn: Antimikrobiell terapi. Beslutningsstøtte for behandling og profylakse av smittsomme sykdommer. Med samarbeid mellom Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz og August Stich, 2., revidert og utvidet utgave. Peter Wiehl, Marburg 2009, ISBN 978-3-927219-14-4 , s. 119-124 ( peritonitt ).
• Alexander L. Gerbes, Veit Gülberg, Tilman Sauerbruch, Reiner Wiest, Beate Appenrodt, Matthias J. Bahr, Matthias M. Dollinger, Martin Rössle, Michael Schepke: S3 guideline ascites, spontan bakteriell peritonitt, hepatorenal syndrom. I: Journal of Gastroenterology. Volum 49, nummer 6, 2011, s. 749-779, doi : 10.1055 / s-0031-1273405 .
• Hans Adolf Kühn: Inflammatoriske sykdommer i bukhinnen. I: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lærebok for indremedisin. Springer-Verlag, Berlin / Göttingen / Heidelberg 1955; 2. utgave, ibid. 1961, s. 843-846.

weblenker

• Mer informasjon om peritonitt (engelsk)

Individuelle bevis

1. ↑ Gundolf Keil : Peritonittterapi i en historisk gjennomgang. (Foredrag holdt 11. september 1997) I: Würzburger medisinske historiske rapporter. Volum 17, 1998, s. 251-259, her: s. 253-255.
2. ↑ Marianne Abele-Horn: Antimikrobiell terapi. 2009, s. 119-122.
3. ↑ Walied Abdulla (1999), s. 487.
4. ↑ Walied Abdulla (1999), s. 486.
5. ↑ Hans E. Franz (Ed.): Dialyse for sykepleie yrker. 2., revidert utgave. Thieme, Stuttgart et al. 1996, ISBN 3-13-781402-2 , s. 175.
6. ↑ Dan Mischianu, Ovidiu Bratu Cristian Ilie, Victor Madan: Merknader angående peritonitt ved urinetiologi. I: Tidsskrift for medisin og liv. Volum 1, nummer 1, 2008 Jan-mars, s. 66-71, PMID 20108482 , PMC 3018956 (fri fulltekst).
7. ↑ Walied Abdulla (1999), s. 487.
8. ^ Ernst Kern: Seeing - Thinking - Acting of a surgeon in the 20th century. ecomed, Landsberg am Lech 2000, ISBN 3-609-20149-5 , s. 24.
9. ↑ Walied Abdulla (1999), s. 487 f.