Risikostruktur kompensasjon

Den risikojustering (RSA) er en økonomisk kompensasjon mekanisme i sosialforsikringssystem med valgfrihet mellom helse assurandører. For å redusere problemet med risikovalg , betaler enten helseforsikringsselskaper med en "god" risikostruktur sine forsikrede kompensasjonsutbetalinger til forsikringsselskaper med en "dårlig" risikostruktur eller de med "god" risikostruktur får lavere tildelinger fra en sentral poeng enn de med en "dårlig" risikostruktur. Risikostrukturkompensasjon er innført i den tyske lovpålagte helseforsikringen (GKV) siden 1994.

Forsikringsteori og helsesystemrelatert bakgrunn

I flere land med lovpålagte helseforsikringssystemer har forsikrede fått frihet til å velge mellom helseforsikringsfond siden begynnelsen av 1990-tallet, eller alternativer som hittil bare har vært begrenset har blitt utvidet. Denne valgfriheten fra den forsikrede er vanligvis ledsaget av en statlig foreskrevet plikt til å inngå kontrakt fra helseforsikringsselskapets side. I tillegg til Tyskland, eksempler er det Nederland , Belgia , Sveits , Israel , den Tsjekkia og Slovakia . I disse landene er det konkurranse mellom helseforsikringene for de forsikrede. Samtidig har lovgiveren i disse landene sterkt regulert mulighetene for helseforsikringsselskaper til å strukturere bidrag: De må enten kreve inntektsrelaterte bidrag (som det var tilfelle til slutten av 2008 og igjen fra 2015 i Tyskland) eller helsepremie (som i Sveits), eller det er blandede systemer for inntektsavhengige bidrag Bidrag og helsepremie-applikasjon (som for eksempel i Nederland eller Belgia og mellom 2009 og 2014 også i Tyskland, der helsepremiekomponenten kalles "tillegg bidrag uavhengig av inntekt ”). I denne situasjonen vil helseforsikringskassenes økonomiske situasjon avhenge sterkt av forsikringsstrukturen. Dette betyr at helseforsikringene vil ha en uttalt interesse i å ha visse forsikrede i porteføljen, men ikke andre - med andre ord, de vil prøve å foreta risikovalg, eller i det minste dra nytte av den forsikredes tendenser til selvvalg .

For å nøytralisere disse insentivene er det innført kompensasjon for risikostruktur i alle land med valgfrihet mellom lovpålagt helseforsikring og begrensning av premieberegningen av lovgiveren; I noen tilfeller har private helseforsikringsmarkeder også innført slike mekanismer, for eksempel i forskjellige segmenter av det arbeidsgiverstyrte helseforsikringsmarkedet i USA eller i den administrerte omsorgskomponenten i den amerikanske pensjonistens helseforsikring Medicare ; Også innenfor rammen av Affordable Care Act , kjernen i helsereformen fra USAs president Barack Obama , utføres en risikostrukturkompensasjon for å kompensere for byrdene til de konkurrerende helseforsikringsselskapene. Den internasjonale litteraturen om helseøkonomi og aktuariell teori anbefaler også dette instrumentet hvis solidaritetsmål skal oppnås i konkurransedyktige helseforsikringssystemer .

Den nøyaktige utformingen av risikostrukturkompensasjonen avhenger av det respektive finansieringssystemet for helseforsikringen. I den internasjonale diskusjonen skilles det spesielt mellom såkalte “interne” og “eksterne” kompensasjonssystemer, avhengig av hvordan bidragsutbetalingen er organisert i den lovpålagte helseforsikringen. Hvis den forsikrede betaler sine bidrag til helseforsikringene (som i Sveits), skjer en "intern" risikostrukturkompensasjon mellom disse forsikringene: forsikringsselskaper med "god risiko" betaler til forsikringsselskaper med "dårlig risiko". Hvis bidragsyterne derimot betaler bidragene til et (i forhold til forsikringene "eksternt") "helsefond" (for eksempel i Nederland eller Belgia), betaler dette risikojusterte engangsbeløp til helseforsikringene for deres forsikrede personer. Med innføringen av et helsefond fra 2009 som en del av helsereformen fra 2007 (Act to Strengthening Competition in Statutory Health Insurance - GKV-WSG), er kompensasjon for risikostruktur i Tyskland blitt redesignet fra en "intern" modell til en "ekstern" modell.

I forsikringsteori og helseøkonomi diskuteres det som et alternativ til en modell for konkurransedyktig helseforsikring med ikke-risikorelaterte bidrag og risikostrukturkompensasjon at helseforsikringsselskaper kan kreve risikorelaterte bidrag. Forsikrede som ikke kan betale de resulterende helseforsikringsbidragene på grunn av sin inntekt eller helsetilstand, vil motta tilskudd fra skatteinntektene. I Tyskland har foreningen for forskningsbaserte farmasøytiske produsenter for eksempel foreslått overgangen til en slik modell . Ingen av de politiske partiene i Tyskland har så langt tatt i bruk denne modellen; Snarere er det et uttrykk for ”solidaritetsprinsippet” at bidragene fra den enkelte forsikrede ikke er knyttet til helserisikoen.

Risikostrukturkompensasjon i den tyske lovpålagte helseforsikringen

Den risikostruktur kompensasjon (RSA) av den lovbestemte helseforsikring er en økonomisk utjevning introdusert i 1994 mellom alle lovbestemte helseforsikring selskaper med unntak av landbruks helseforsikring selskaper . Den hadde en forløper for den økonomiske utjevningen som ble introdusert i 1977 av helseforsikringskostnadsloven for å kompensere for helseforsikringsselskapenes ulike byrder i pensjonistenes helseforsikring. Introduksjonen ble avtalt i 1992 i Lahnstein som en del av en større helsereform mellom CDU og SPD, og ​​var et ledsagende tiltak for fritt valg av helseforsikringsleverandører som trådte i kraft i 1996 og den resulterende økte konkurransen mellom helseforsikringsselskaper om gode risikoer. Den rettslige grunnlaget for RSA danne det vesentlige §§ 265-273 SGB V . De spesifikke vilkårene for gjennomføring av dette er regulert av ”Ordinance on the Procedure for Risk Structure Compensation in Statutory Health Insurance (Risk Structure Compensation Ordinance - RSAV)” av 3. januar 1994 ( Federal Law Gazette I s. 55 ). En større reform av RSA ble gjort i 2002. Med innføringen av helsefondet i begynnelsen av 2009 ble RSA grunnleggende redesignet. En annen stor reform ble vedtatt av Forbundsdagen i februar 2020.

Kompensasjonssystem fra 1994 til 2001

RSA er ment å kompensere for ulemper som skyldes den forskjellige strukturen til forsikrede i de enkelte helseforsikringsselskaper og typer forsikringsselskaper. Da RSA ble introdusert, ble det antatt at forskjellene i den forsikrede strukturen ville ha to dimensjoner:

  1. På inntektssiden: Siden medlemmene betalte inntektsrelaterte bidrag til helseforsikringsselskapene, resulterte forskjeller i gjennomsnittsinntekt per forsikret i tilsvarende fordeler eller ulemper: Helseforsikringsselskaper med inntekt under gjennomsnittet av medlemmene deres måtte beregne høyere avgiftssatser for de samme utgiftene enn helseforsikringsselskaper med medlemmer over gjennomsnittet. Tilsvarende ga den såkalte "økonomiske maktutjevningen" i RSA at helseforsikringsselskaper med inntekt over gjennomsnittet av sine forsikrede betalte til fond med inntekt under gjennomsnittet per forsikret person, som effekten av disse inntektsforskjellene var motregnet med rundt 92%.
  2. På utgiftssiden: Når det gjelder kunnskapstilstanden den gang, ble det antatt at fordelene og ulempene med helseforsikringsselskaper ville oppstå fra de forsikredes alder og kjønn, siden yngre forsikrede i gjennomsnitt fører til betydelig lavere helseutgifter enn eldre. Tilsvarende, som en del av den såkalte “bidragskravskompensasjonen” til RSA, ble det utbetalt helseforsikringsselskaper med ungdomsforsikrede personer over gjennomsnittet til fond med gamle forsikrede over gjennomsnittet. I tillegg ble det tatt hensyn til om de forsikrede mottok uførepensjon, siden disse personene forårsaket spesielt høye helseutgifter, dvs. en over gjennomsnittlig andel av disse personene i et forsikringsselskaps forsikrede klientell var ufordelaktig.

RSA-reform fra 2001, RSA fra 2002 til 2008

I 2000 og 2001, etter en resolusjon fra den tyske forbundsdagen i forbindelse med helsereformen i 2000, IGES / Cassel / J. Wasem utarbeidet en ekspertrapport for det føderale helsedepartementet med en oversikt og forslag til videre utvikling av RSA. Samtidig utarbeidet K. Lauterbach / E. Wille en ekspertrapport for helseforsikringsselskapenes sentrale foreninger. Fra forslagene i begge rapportene utviklet ekspertgruppene et felles konsensuspapir, hvorfra departementet utviklet et lovutkast for en RSA-reform; loven trådte i kraft 1. januar 2002.

Hovedinnholdet i loven var:

  1. Faktorene som kan kompenseres i RSA har blitt utvidet til å omfatte "registrering i et akkreditert strukturert behandlingsprogram". For dette formålet ble koordineringskomiteen i helseforsikring (et organ bestående av representanter for leger, sykehus og helseforsikringsselskaper - det ble installert med helsereformen i 2000 og avskaffet igjen med helsereformen i 2003, til fordel for den felles føderale komite som har eksistert siden da) fikk i oppdrag å identifisere passende sykdommer for å avgjøre hvem som er egnet for et slikt strukturert behandlingsprogram ( sykdomshåndteringsprogram ). Slike programmer er innført for type 1 og 2 diabetes mellitus, brystkreft, koronar hjertesykdom, astma og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Påmelding til programmene er frivillig for forsikrede; helseforsikringene inngår kontrakter med sammenslutningene av lovpålagte helseforsikringsleger eller andre organisasjoner for tjenesteleverandører om levering av tjenestene i sykdomshåndteringsprogrammene.
  2. For svært forbruksintensive forsikrede personer (med årlige kostnader over - på det tidspunktet - 40 000  DM ) ble det installert en risikopool som finansierte 60% av utgiftene som overstiger 40 000 DM (terskelverdi) samlet av alle helseforsikringer. Terskelen ble dynamisert årlig, i 2002 og 2003 var verdien € 20.450, 2004 og 2005 € 20.750,74, 2006 og 2007 € 21.051,48 og sist i 2008 € 21.352,21.
  3. Det ble besluttet at fra 2007 også bør tas hensyn til sykdomsbyrden (sykelighet) som en kompensasjonsfaktor i risikostrukturkompensasjonen. En lovbestemmelse fra den føderale regjeringen skulle gi nærmere detaljer, men dette ble ikke lenger vedtatt i tide, slik at sykdommen frem til slutten av 2008 ikke ble tatt i betraktning i RSA som en kompensasjonsfaktor.

Kompensasjonssystem fra 2009

Med loven for å styrke konkurransen i lovbestemte helseforsikring (GKV-WSG) 2007 lovgiver i utgangspunktet redesignet finansieringssystemet for lovfestet helseforsikring ved å innføre helsefond . Helsefondet krever umiddelbart en redesign av RSA, siden bidragsyterne nå betaler bidragene til helsefondet gjennom helseforsikringsselskapene. Behovet for kompensasjon på inntektssiden (den tidligere økonomiske kraftkompensasjonen) er ikke lenger nødvendig, ettersom helseforsikringsselskapene med inntektene over gjennomsnittet til sine forsikrede ikke lenger kan få direkte fordel av det. Siden begynnelsen av 2009 har kompensasjonen for risikostruktur bare knyttet til utgiftssiden ved å differensiere tildelingene som helseforsikringene mottar fra helsefondet i henhold til den forsikrede. Følgelig lyder overskriften til den sentrale juridiske referansen, Seksjon 266 SGB ​​V : “Allokeringer fra helsefondet (kompensasjon for risikostruktur)”.

Samtidig bestemte lovgiveren seg for å implementere overgangen til sykdomsorientering i kompensasjon for risikostruktur med innføring av helsefondet. For dette er en differensiering mellom oppgavene etter innmelding / ikke-innmelding i sykdomshåndteringsprogrammer avskaffet. Imidlertid får helseforsikringene standard refusjon av programkostnadene for registrerte forsikrede; denne faste refusjonen av programkostnadene utgjør € 15 per måned per registrert forsikret person i 2009. Bevilgningene til helseforsikringsfondene fra helsekassen for naturalytelser er derfor nå basert på alder, kjønn, redusert inntjeningskapasitet og sykdoms sykdom. Det er en egen modell for sykelønn som ikke inkluderer sykelighet; Siden 2015 har halvparten av bevilgningene blitt bestemt i henhold til de faktiske sykelønnutgiftene til et helseforsikringsselskap (jf. § 269 SGB V).

Ved orientering om sykelighet fulgte Federal Social Security Office , som er ansvarlig for gjennomføringen , i utgangspunktet rapporten "Klassifiseringsmodeller for forsikrede i risikostrukturerstatning" som ble levert av IGES / Karl Lauterbach / Jürgen Wasem sommeren 2004 . Som foreslått i rapporten, bestemmes sykeligheten på grunnlag av diagnoser (utskrivning, sekundære og sekundære diagnoser fra sykehuset, diagnoser under behandling av fastboende leger) og foreskrevne medisiner. I samsvar med et politisk kompromiss i den store koalisjonen, gjelder ikke sykdomsorienteringen for alle sykdommer, men for 80 kroniske, utgiftsintensive sykdommer. Helseforsikringsselskapene er forpliktet til regelmessig å registrere de foreskrevne medisinene og diagnosene knyttet til den forsikrede, å pseudonymisere dem og levere dem til Federal Insurance Office innen 15. august året etter.

For å støtte Federal Insurance Office i utviklingen av det sykdomsorienterte klassifiseringssystemet, gir loven et vitenskapelig rådgivende styre for å videreutvikle kompensasjonen for risikostruktur. Dette rådgivende styret ble utnevnt i begynnelsen av 2007; han hadde valgt Bremens farmakoepidemiolog Gerd Glaeske som styreleder. I desember 2007 leverte rådgivende rapport sin rapport om denne saken. Det var en intensiv diskusjon i spesialpublikummet om denne rapporten, da noen store utbredte sykdommer ikke var ment å bli tatt hensyn til i den sykdomsorienterte risikostrukturkompensasjonen ( Morbi-RSA ). Etter at Federal Insurance Office delvis avvek fra forslagene fra Scientific Advisory Board, kunngjorde Advisory Board sin avgang i mars 2008. Et nytt rådgivende utvalg ble utnevnt i mars 2009 og valgt til styreleder for Essen helseøkonom Jürgen Wasem .

Risikopoolen ble avskaffet med ikrafttredelsen av sykdomsorientert RSA; den ble sist utført i 2008.

Morbi-RSA effektivitet

For å motta en pengetildeling fra Morbi-RSA, må en rekke kriterier være oppfylt:

  1. Pasienten må diagnostiseres av en lege med en av 80 sykdommer spesifisert av BVA og kodet i de tilsvarende rapportene.
  2. Pasienten må enten oppfylle det såkalte M2Q-kriteriet (minst to kvartaler) (dette betyr at kodingen som er oppført under 1 må utføres to ganger i forskjellige kvartaler for poliklinisk behandling) eller en av diagnosene oppført under 1 som hoved- eller sekundær diagnose et sykehusopphold.
  3. Pasienten må behandles med medisiner eller aktiv ingrediens spesifisert av BVA (gjelder bare noen, ikke alle diagnoser).
  4. Pasienten må ha mottatt minst 183 daglige doser av medisinen spesifisert under 3 (visse kroniske sykdommer) eller minst 10 daglige doser (visse akutte sykdommer).

Hvis disse kriteriene er oppfylt, utløses en strøm av midler fra helsefondet under Morbi-RSA. Kritikere av denne risikostruktureringsmodellen frykter at denne modellen vil føre til mange manipulasjoner. Noen helseforsikringsselskaper utvikler for tiden programvaremoduler for praksisprogramvaresystemer som er ment å fremme såkalt "upcoding" / "right coding". Så kunne z. For eksempel kan diagnosen "halsbrann" (ikke Morbi-RSA effektiv) erstattes av den mer alvorlige diagnosen "betennelse i spiserøret" (Morbi-RSA effektiv). På samme måte kan resept på Morbi-RSA effektive medisiner fremmes, som som regel tilhører de veldig sterke og dermed bivirknings- og høyrisikomedisinene. I tillegg krever evaluering av de ovennevnte kriteriene et høyt nivå av teknisk og personalmessig innsats for hver enkelt pasient, noe som ifølge kritikere fører til en økning i administrative kostnader.

Det vitenskapelige rådgivende organet som ble opprettet av det føderale helsedepartementet for videreutvikling av kompensasjonen for risikostruktur, la fram en uttalelse om effektiviteten til Morbi-RSA i september 2011. Resultatet er at Morbi-RSA har en betydelig bedre målrettingsnøyaktighet enn den forrige RSA. Rettelser for å forbedre målnøyaktigheten ytterligere foreslås på individuelle punkter.

Diskusjon av distribusjonseffekten

I den nye RSA fra 2009 er det ikke lenger mulig å skille mellom "betalere" og "mottakere" av midler fra risikostrukturkompensasjonen, siden alle helseforsikringsselskapene får tildelinger fra helsekassen. Et slikt skille var mulig i erstatningssystemet frem til slutten av 2008, hvor kompensasjon fant sted mellom helseforsikringsselskapene. De største mottakerne av RSA var da de generelle lokale helseforsikringskassene. I 2005 mottok de rundt 12,7 milliarder euro i utbetalinger fra justeringen av risikostrukturen; gruvearbeiderne mottok € 1,6 milliarder. De største bidragsyterne var selskapets kasse med ca € 8,9 milliarder og tjenestemenn og utskiftningsfond med ca € 4,1 milliarder. De betalende helseforsikringsselskapene klaget ofte på overkompensasjon. Faktisk hadde individuelle AOK-er og gruvearbeidere som mottok RSA-penger en lavere avgiftssats enn betalende helseforsikringsselskaper. I sin kjennelse om RSA i 2005 klassifiserte den føderale forfatningsdomstolen dette som ikke grunnlovsstridig.

Kritikken motvirkes av at det ikke er RSAs oppgave å garantere identiske avgiftssatser for alle helseforsikringsselskaper. Hvis RSA har til oppgave å skape like vilkår for alle innenfor en konkurransedyktig ramme for de lovpålagte helseforsikringsselskapene, vil den gjenværende forskjellen i avgiftssatser etter at RSA er gjennomført, gi et bilde av helseforsikringsselskapets resultater, tar hensyn til forskjellene i den forsikredes struktur.

Se også

Individuelle bevis

  1. ↑ WPMM van de Ven et al: Risikojustering og risikovalg på forsikringsmarkedet for sykefond i fem europeiske land. I: Helsepolitikk. 65, 2003, s. 75-98.
  2. ↑ a b W. PMM van de Ven et al.: Ellis R. Risikojustering i konkurransedyktige helseplanmarkeder. I: AJ Culyer, JP Newhouse (red.): Handbook of Health Economics. Elsevier Nord-Holland, Amsterdam 2000, s. 755-845.
  3. ^ Lov av 26. mars 2007; Federal Law Gazette I s. 378.
  4. ^ J. Wasem: Videreutviklingen av risikostrukturkompensasjonen fra 2009. I: Health and Society Science. 7, 2007, s. 15-22. Om introduksjonen av helsefondet, se D. Göpffarth, St. Greß, K. Jacobs, J. Wasem (red.): Yearbook Risk Structure Adjustment 2007 - Health Fund . Asgard, St. Augustin 2007.
  5. ^ P. Doubt, M. Breuer: Saken for risikobaserte premier i offentlig helseforsikring. I: Helseøkonomi, politikk og jus. 1, 2006, s. 171-88.
  6. ↑ Foreningen av forskningsbaserte farmasøytiske produsenter V.: Gjøre helsevesenet egnet for fremtiden. Konsept for reformen av helsesystemet i Tyskland. Berlin 2003.
  7. ↑ regning fra CDU og SPD Bundestag trykt papir 12/3608
  8. ↑ a b K. Jacobs, P. Reschke, D. Cassel, J. Wasem: På effekten av risikostrukturkompensasjonen i den lovpålagte helseforsikringen. En etterforskning på vegne av det føderale helsedepartementet. Nomos, Baden-Baden 2002, ISBN 3-7890-7761-5 .
  9. ↑ Karl W [ilhelm] Lauterbach, Eberhard Wille: Modell av rettferdig konkurranse gjennom risikostruktur kompensasjon. (PDF) Ekspertuttalelse på vegne av VdAK, AEV, AOK-BV og IKK-BV. 28. januar 2001, arkivert fra originalen 13. januar 2006 ; Hentet 29. november 2014 .
  10. ↑ Lov om reformering av risikostrukturutjevning av 10. desember 2001; Federal Law Gazette I s. 3465.
  11. ↑ Federal Health Ministry - hjemmesiden
  12. ^ Uttalelse om sykdomsvalg 2007.
  13. ↑ For nåværende medlemmer av det rådgivende styret, se: Vitenskapelig rådgivende råd for videre utvikling av kompensasjon for risikostruktur.
  14. ↑ Hendrik Schneider: Ekspertuttalelse om Morbi-RSA. mm.wiwi.uni-due.de, 26. september 2011, åpnet 14. oktober 2011 .

litteratur

  • F. Breyer, P. Zweifel, M. Kifmann: Helseøkonomi. Springer, Berlin 2007.
  • D. Göpffarth, St. Greß, K. Jacobs, J. Wasem (red.): Yearbook Risk Structure Adjustment 2006 - 10 Years of Fund Choice . Asgard, St. Augustin, 2006.
  • D. Göpffarth, St. Greß, K. Jacobs, J. Wasem (red.): Yearbook Risk Structure Adjustment 2007 - Health Fund . Asgard, St. Augustin, 2007.
  • D. Göpffarth, St. Greß, K. Jacobs, J. Wasem (red.): Yearbook Risk Structure Adjustment 2008 - Morbi-RSA. Asgard, St. Augustin, 2008.

Temaet kompensasjon for risikostruktur er også behandlet i romanen av

weblenker

Wiktionary: Kompensasjon for risikostruktur  - forklaringer på betydninger, ordopprinnelse, synonymer, oversettelser