Rh inkompatibilitet

Klassifisering i henhold til ICD-10
P55.0 Rh-isoimmunisering hos fosteret og nyfødte
O36.0 Omsorg for moren på grunn av Rhesus isoimmunisering
- anti-D-antistoffer (Rh-antistoffer)
- Rh-inkompatibilitet (med hydrops fetalis)
ICD-10 online (WHO versjon 2019)

Det Rh uforlikelighet ( synonymer Rh inkompatibilitet , rhesus uforlikelighet ) er en blodtype uforlikelighet mot Rh-faktor - antigen "RhD" mellom RhD negativ (foreldet og Rh - , rh; genotype dd) mor og RhD-positive (utdatert og Rh + , Rh; Genotype Dd) barn.

Det kan føre til at røde blodlegemer ( erytrocytter ) hos barn brytes ned ( hemolyse ). I alvorlige tilfeller utvikler neonatorum hemolytisk sykdom med hydrops fetalis .

Immune serologiske særegenheter

Anti-D-antistoffet er et uregelmessig erytrocyttantistoff som RhD-negative mennesker kan produsere hvis de har blitt immunisert av RhD-positive erytrocytter. Uregelmessige antistoffer er antistoffer som (i motsetning til isoagglutininer ) bare ble dannet etter en passende immunisering gjennom kontakt med det respektive antigenet, ofte under blodtransfusjoner eller graviditet. Laboratorieundersøkelsen viser at uregelmessige antistoffer som er tilstede i serumet kan binde seg til overflaten av såkalte testerytrocytter . Hvis dette er uregelmessige antistoffer mot immunglobuliner i IgM-klassen , vil agglutinasjon allerede forekomme på dette stadiet . For å oppdage uregelmessige antistoffer mot immunglobuliner i IgG-klassen tilsettes også et Coombs-serum (indirekte Coombs-test). Hvis agglutinasjon oppstår på dette stadiet, anses uregelmessige antistoffer i IgG-klassen å være påvist.

Epidemiologi

I Europa er omtrent 15% av alle mennesker Rh-negative (dd, alltid homozygote ), 50% heterozygote (Dd) og de resterende 35% homozygote RhD-positive (DD). I forbindelse med den dominerende arven til RhD-faktoren (RhD-positiv), resulterer dette i et RhD-positivt foster hos rundt 60% av RhD-negative gravide.

  • Hvis moren er RhD-negativ (dd) og faren er homozygot RhD-positiv (DD), så er hvert foster heterozygot RhD-positivt (Dd).
  • Hvis moren er RhD-negativ (dd) og faren er heterozygot RhD-positiv (Dd), er fosteret 50% sannsynlig å være heterozygot RhD-positivt (Dd) og 50% sannsynlig å være RhD-negativt (dd).

Patogenese

Resusfaktoren arves dominerende , og det er derfor blodgruppen som er karakteristisk RhD-negativ er relativt sjelden med rundt 15% av befolkningen. De erytrocytter av RhD-positive mennesker har en “D-antigen” (Rhesus faktor “D”) på sin overflate. RhD-negative mennesker har ikke dette antigenet. De antistoffer mot Rhesus faktor D dannes kun i mennesker uten at denne faktor når de kommer i kontakt med det, i. H. når RhD-positive blodkomponenter (erytrocytter og komponenter) fra en person kommer inn i blodstrømmen til en annen RhD-negativ person.

Dette kan skje under blodoverføringer eller, under visse forhold, under graviditet eller fødsel. RhD-positivt blod transfuseres nå i unntakstilfeller bare til RhD-negative mennesker (mangel på egnet hermetikk). Normalt skilles blodstrømmen fra mor og barn fra hverandre ved morkaken under graviditeten . Dette forhindrer barnets blodceller i å komme inn i mors sirkulasjon (eller omvendt). Hvis dette fremdeles er tilfelle, for eksempel i tilfelle invasive , prenatale inngrep i livmoren og / eller på barnet, eller z. B. i tilfelle en skade på barnet, navlestrengen eller morkaken ved fødselen - tilstanden er innføring av barnets blod i mors blodstrøm - moren kan bli sensibilisert og danne antistoffer mot barnets RhD-antigen. Videre mistenkes såkalte mikrotraumer eller patologiske åpningsprosesser av morkaken å være årsaken .

Avhengig av typen og omfanget av invasivitet av fremgangsmåten betraktelig mer sannsynlig er en sensibilisering i abort eller terminering av graviditet og andre invasive prosedyrer i livmoren, slik som i løpet av prenatal den chorion villus sampling (CVS); Fostervannsprøve (AC) og punktering av navlestrengen . Dette gjelder også mageskader under graviditet, blødning av morkaken, implantering av kimcellene utenfor livmoren , spontanaborter og om nødvendig skraper og blodoverføringer som er uforenlige med Rh-faktor. Risikoen for dannelse av antistoffer og immunisering øker avhengig av omfanget av invasiviteten eller risikoen for skade og blødning eller mengden blod som føres inn i blodstrømmen (se hyppighet hos Rh-negative gravide ).

Forbindelsen mellom på den ene siden påvisning av beta-celler med genomet til testpersonens mor i bukspyttkjertelen (såkalt mikrokimerisme ) og på den annen side den signifikant økte forekomsten av autoimmun sykdom type 1 diabetes mellitus hos personer som tidligere hadde levert med keisersnitt antyder at der Under keisersnitt er barnets blodsirkulasjon oftere forurenset med mors kroppsceller.

Hvis moren blir vaksinert under den første svangerskapet, skjer det relativt sakte og fører vanligvis ikke til problemer under den første svangerskapet. Imidlertid, hvis moren er "sensibilisert" fra det første barnet, det vil si hvis immunforsvaret hennes har dannet minneceller , kan fornyet blodkontakt i neste graviditet med et RhD-positivt barn veldig raskt føre til dannelse av antistoffer i moren ( boosting ). I motsetning til erytrocytter, kan disse D-antistoffene lett passere gjennom morkaksbarrieren inn i barnets blodomløp som type G- immunglobuliner (IgG-immunglobuliner; etter T-cellehjelp og immunoglobulin-klasse endrer anti-D-antistoffene fra IgM til IgG). De binder seg til barnets RhD-positive erytrocytantigener. Slike erytrocytter, som er lastet med antistoffer fra moren, brytes ned for tidlig i barnets milt . Hemolytisk anemi forekommer hos barnet - i større eller mindre grad .

For det første fører hemolyse av erytrocyttene hos barnet til en kompenserende økning i dannelsen av nye blodceller, også utenfor benmargen (ekstramedullær bloddannelse), i leveren og milten. Avhengig av alvorlighetsgraden, kan hypoksi og acidose , redusert albuminsyntese og i noen tilfeller oppstå ødem og pleural effusjoner . Dette prenatalbildet av hemolyticus fetalis sykdom, kalt haemolyticus neonatorum sykdom (MHN) etter fødselen , kan føre til hydrops fetalis og i verste fall til misdannelser eller barnets død (se terapi ). Fra et immunhematologisk synspunkt er alvorlighetsgraden av haemolyticus neonatorum i det vesentlige avhengig av konsentrasjonen av maternale antistoffer , andelen IgG-antistoffer som passerer gjennom morkaken og deres underklassefordeling samt antigentettheten og fordelingen på barnets vev. Dette bestemmer igjen graden av hemolyse . Hvorvidt det har helsekonsekvenser for barnet, avhenger av tidspunktet og graden av hemolysen, videre om det kan kompenseres tilstrekkelig (graviditetsmåned, konstitusjon og helsetilstand for barnet) og for det tredje - om nødvendig - om de terapeutiske tiltakene tatt (se symptomer og terapi ).

En annen form for mors intoleranse mot blodceller hos det ufødte barnet er føtal og nyfødt alloimmun trombocytopeni (F / NAIT) og nøytropeni (F / NAIN), der barnets blodplater eller hvite blodlegemer blir ødelagt.

Hyppighet hos RhD-negative gravide kvinner

Før introduksjonen av anti-D profylakse (rhesus profylakse) ble mellom 1,96% (3/153) og 13,39% (15/112) av kvinnene i kontrollgruppene immunisert i forskjellige studier, noe som resulterte i en gjennomsnittlig immuniseringsrate på 7 , 5% resultater. Haemolyticus Neonatorum (MHN) ble funnet hos 0,6% av alle graviditeter før innføring av anti-D-profylakse, hvorav 60% krevde behandling og 12% var dødelig.

Ovennevnte Tallene inkluderer også de kvinnene som tidligere hadde - muligens flere - invasive inngrep som indusert abort, skader, blødning, ekstrauterin graviditet, inkompatible blodtransfusjoner, etc. Anti-D-profylakse for aborter (ulovlig frem til 1976 og derfor kvantitativt og kvalitativt ukjent) og andre invasive inngrep, skader, etter administrering av Rh-inkompatible blodtransfusjoner, etc. - d. H. Indikasjoner der dette gjøres i dag - (se profylakse ) var ikke tilgjengelig på det tidspunktet.

Forebygging med anti-D immunoglobulin

Denne artikkelen eller avsnittet beskriver situasjonen i Tyskland . Hjelp meg med å beskrive situasjonen i andre land.

Legemidlet administrert forebyggende mot immuniseringsprosessen beskrevet under patogenese og dets konsekvenser er et blodprodukt . Det er referert til som "anti-D" eller "anti-D profylakse", mens den "aktive ingrediensen" inneholder anti-D eller rhesus faktor antistoffer (humant anti-D immunoglobulin). Rekombinant, monoklonal anti-D, som ikke trenger å oppnås fra givere, testes for tiden i studier som et alternativ til polyklonal anti-D.

I tilfelle en transfusjon av RhD-positivt blod til en RhD-negativ donor, kan administrering av anti-D forhindre immunisering. I dette tilfellet administreres betydelig høyere doser av anti-D-profylakse enn vanlig for gravide.

Prepartum profylakse

En blodgruppebestemmelse tidlig i svangerskapet er en av de vanlige prenataltiltakene. Før introduksjonen av foster-RHD-typing fikk alle RhD-negative gravide kvinner forebyggende tiltak i alderen 28. - 30. uke. Prepartal rhesus-profylakse i løpet av graviditetsuken . Siden 2020 har Swiss Society for Gynecology and Obstetrics anbefalt å utføre antepartum Rhesus- profylakse avhengig av fosterets RHD-status etter en ikke-invasiv prenatal test (NIPT). I Tyskland ble RHD-NIPT gjenstand for fødselsretningslinjene i november 2020 . RHD-NIPT kan brukes til å bestemme fostrets RhD-status fra en blodprøve fra moren. Antepartum profylakse kan utelates hos et RhD-negativt barn, da det ikke er noen risiko for mors RhD-sensibilisering. Dette rammer rundt 40% av gravide kvinner i Sentral-Europa. Så langt har denne prosedyren bare blitt anbefalt for enslige gravide kvinner. Siden pre-partum profylakse med denne tilnærmingen bare finner sted hvis barnet er bevist å være RhD-positivt, blir dette referert til som en målrettet Rhesus-profylakse. Den forrige prosedyren tilsvarer en ikke- målrettet profylakse.

Postpartum profylakse

Etter fødselen av barnet blir RhD-statusen til den nyfødte bestemt serologisk innen 72 timer. Navleveneblodet brukes vanligvis til dette . Et RhD-positivt barn får profylaktisk postpartum . Selv etter en tidligere RHD-NIPT er det nødvendig med serologisk testing av det nyfødte.

Forebygging etter komplikasjoner / intervensjoner

Anti-D- profylakse utføres også hos RhD-negative gravide kvinner før invasive inngrep i livmoren, for eksempel som en del av prenatal diagnostikk eller etter skader. Dette inkluderer

I tillegg utføres to antistoffscreeningstester under graviditet, som også påviser antistoffer mot rhesusantigener. Hvis titer øker under graviditet, eller hvis fosteret viser tegn på hydrops ved ultralyd , kan det utføres en intrauterin blodtransfusjon om nødvendig .

historie

Anti-D-profylakse-vaksinen ble utviklet på 1960-tallet av en britisk gruppe ( Ronald Finn , Cyril A. Clarke ) i Liverpool og en amerikansk gruppe ( William Pollack , Vincent J. Freda , John G. Gorman , Columbia-Presbyterian Hospital) og introduserte vaksinen i 1969. De involverte forskerne mottok Lasker ~ DeBakey Clinical Medical Research Award i 1980 .

Hepatitt C-forurensning

I DDR i 1978 og 1979 ble rundt 6800 RhD-negative mødre smittet med hepatitt C etter fødselen av RhD-positive barn under en anti-D-profylakse som da ble lovlig foreskrevet for denne konstellasjonen for å beskytte påfølgende barn mot bedre kunnskap. De ansvarlige for skandalen ble dømt for brudd på narkotikaloven om DDR. Publikum og ofrene ble i utgangspunktet ikke informert om disse hendelsene. Kompensasjon som endelig ble startet av DDR ble avbrutt av DDRs tiltredelse av FRG og gjenopptatt først i 2000 av den tyske føderale anti-D-hjelpeloven .

Handlingsmåte og effektivitet

Selv om hypoteser sirkulerer i denne forbindelse , er det ifølge produsenten "ikke kjent hvilken virkningsmekanisme anti-D immunoglobulin undertrykker immunisering av Rh (D) positive erytrocytter (...)." Når det gjelder effektiviteten, “Passiv immunisering med spesifikke IgG-antistoffer mot Rh (D) -antigenet (...) forhindrer at Rh (D) -negative mor blir aktivt immunisert i> 99% av tilfellene." Imidlertid under "tilstanden (... ) at en tilstrekkelig dose mottas tidlig nok, administreres etter eksponering for fosterets Rh (D) -positive erytrocytter. ”Effektstudier har ennå ikke blitt publisert av produsentene.

Kritikk av anti-D profylakse

Den generelle bruken av anti-D immunoglobuliner hos RhD-negative gravide kvinner har blitt kritisert av kritikere. Det er funnet at med den generelle introduksjonen og generell administrering av anti-D-profylakse til Rh-negative gravide kvinner, er forskning på årsakene til immunisering med anti-D ennå ikke utført eller har blitt utelatt på grunn av manglende interesse. Selv om over 90% av RhD-negative kvinner gravide med RhD-positive barn (se hyppighet med RhD-negative gravide ), skjer dette naturlig, dvs. H. Selv uten administrering av anti-D-profylakse, utvikles ingen antistoffer, og administrering av disse blodproduktene (anti-D-immunglobulin) er ikke uten risiko. Det er ukjent i hvilken grad graviditet eller fødselsrelaterte faktorer, spesielt prenatal invasive prosedyrer, påvirker sannsynligheten for immunisering. Derimot har det lenge vært kjent at sannsynligheten for slike invasive intervensjoner er økt, som definisjonen av mange indikasjoner for forebyggende administrering av anti-D-profylakse (se profylakse) er basert på.

Symptomer

Som et resultat av de forbedrede forebyggende tiltakene, har rundt halvparten av de nyfødte med rhesusintoleranse med påvist rhesusantistoffer bare mild hemolyse med mild nyfødt gulsott . Den andre delen har vanligvis en mer uttalt anemi, og på grunn av den kompenserende økningen i bloddannelse utenfor benmargen, en forstørret lever og milt ( hepatosplenomegali ). Den gulsott er tilsvarende mer alvorlig, blir barna ofte født gule ( gulsott gravis et praecox ). Generelt vannretensjon ( ødem ) og effusjoner i brystet og bukhulen ( pleural effusjon og ascites ) finnes i det fulle bildet av hydrops fetalis .

I erythroblastosis, biliverdin og blir bilirubin frigjøres gjennom hemolyse og er også deponert i dentin av tannen. Dette får kronene og røttene til å bli blågrønne. Denne såkalte klorodontia avtar etter noen år på grunn av den videre dannelsen av dentin.

Diagnose

Å bestemme blodgruppen til mor og barn er avgjørende for diagnosen. Coombs-testen brukes til å oppdage IgG- antistoffer fra morkaken i mors serum , mens den direkte Coombs-testen oppdager antistoffer på barnets erytrocytter. For å vurdere alvorligheten og for å planlegge ytterligere behandling, er det også nødvendig å bestemme en blodtelling av barnet, forskjellige parametre hemolyse ( LDH , retikulocytter ) og bilirubin.

RhD-statusen til fosteret kan nå bestemmes pålitelig fra mors blod ved hjelp av polymerasekjedereaksjonen (PCR). Dersom fosteret er RhD-negativ, antipartum profylakse anti-D ikke lenger å bli utført. Denne prenatale undersøkelsen av fosterets RhD-egenskap ved hjelp av en ikke-invasiv prenatal test (NIPT) har vært en del av de tyske retningslinjene for barsel siden november 2020 .

terapi

Halvparten av barna med milde symptomer trenger ikke behandling eller lysbehandling er tilstrekkelig . I alvorlige tilfeller kan det imidlertid være nødvendig å utføre blodoverføringstransfusjon . Hydrops fetalis er alltid en nødsituasjon for nyfødte , som allerede innebærer en rekke intensivtiltak i fødestuen. Som regel må barna intuberes og kunstig ventileres umiddelbart, motta blodoverføringer umiddelbart, og effusjonene i brystet og bukhulen blir punktert for lindring .

weblenker

  • Hemolytisk sykdom hos nyfødte (HDN), McGraw-Hill Companies, Inc. Grafikk av mors sensibiliseringsprosesser [1]

Individuelle bevis

  1. Mu C. Mueller-Eckhardt, V. Kiefel: Transfusjonsmedisin. 3. Utgave. Springer, 2004.
  2. ↑ Retningslinjer fra den tyske legeforeningen…. 2005, under: "Notation" i kapittel 4.2.5.13, å finne på Internett: bundesaerztekammer.de ( Memento fra 1. juli 2007 i Internet Archive )
  3. ↑ a b R. Roos et al .: Checklist neonatology. Neo-ABC. Stuttgart 2000, ISBN 3-13-125051-8 .
  4. ↑ a b Microchimerism i bukspyttkjertelen hos diabetikere - årsak til sykdom eller terapeutisk tilnærming? I: Ärzteblatt. 23. januar 2007.
  5. ↑ Keisersnitt øker risikoen for diabetes hos barn. I: Ärztezeitung. 12. mars 2012.
  6. ↑ WQ Ascari, AE Allen, WJ Baker inkluderer: Rho (D) immunglobulin (human) evaluering hos kvinner med risiko for Rh-immunisering. I: JAMA. 205 (1), 1968, s. 1-4.
  7. J GJ Bishop, VI Krieger: En milliliter injeksjoner av RHo (D) immunglobulin i forebygging av Rh-immunisering. En ytterligere rapport om den kliniske studien. I: Medical Journal of Australia. 2, 1969, s. 171-174.
  8. ↑ CA Clarke, WTA Donohoe, R. Finn et al. Forebygging av Rh hemolytisk sykdom: endelige resultatene av 'høy risiko' klinisk utprøving. I: Br Med J. 2 (5762), 1971, s. 607-609.
  9. ↑ B. Chown, A. Duff, J. James et al. Forebygging av Primær Rh Immunisering: Først rapport av den vestlige kanadiske Trial. I: Canadian Medical Association Journal. 100, 1969, s. 1021-1024.
  10. ↑ C. Dudok de Wit, E. Borst-Eilers, CHM Weerdt et al .: Forebygging av Rh-immunisering. En kontrollert studie med en relativt lav dose anti-D immunglobulin. I: BMJ. 211 (4), 1968, s. 477-479.
  11. ↑ JG Robertson, CM Holmes: En klinisk studie av anti-Rho (D) immunoglobulin i forebygging av Rho (D) immunisering. I: Journal of Obstetrics an Gynecology of the British Commonwealth. 76, 1969, s. 252-259.
  12. ↑ MA Stenchever, IJ Davies, R. Weisman et al: Rho (D) immunglobulin. En dobbeltblind klinisk studie. I: AJOG. 106 (2), 1970, s. 316-317.
  13. ↑ CA Hvitt, RD Visscher, HC Visscher et al .: Rho (D) immunprofylakse: A double blind samarbeidende studium. I: O&G. 36 (3), 1970, s. 341-346.
  14. ↑ JC Woodrow, CA Clarke, RB McConnell et al: Forebygging av Rh-hemolytisk sykdom. Resultater av Liverpools 'lavrisiko' kliniske studie. I: BMJ. 2, 1971, s. 610-612.
  15. ↑ Axel Seltsam, Tobias J. Legler, Eduard K. Petershofen: Rhesus-D-diagnostikk under graviditet. (PDF) I: Hemoterapi. 7/2006, s.3.
  16. ↑ Anahita R. Chauhan, Yogeshwar S. Nandanwar, Aruna Ramaiah, Kanan A. Yelikar, MD Rashmi: A multisenter, randomisert, åpen studie Sammenligning av effekt og sikkerhet av monoklonalt anti-Rh (D) immunoglobulin med polyklonalt anti-Rh (D) Immunglobulin for forebygging av mors Rh-isoimmunisering . I: Journal of Obstetrics and Gynecology of India . teip 69 , nr. 5 , 1. oktober 2019, ISSN  0975-6434 , s. 420-425 , doi : 10.1007 / s13224-019-01234-2 , PMID 31598044 , PMC 6765035 (fri fulltekst) - (10.1007 / s13224-019-01234-2 [åpnet 20. februar 2021]).
  17. ↑ Rahul Vishwanath Mayekar, Gopalkrishna Vinayak Paradkar, Archana Anilkumar Bhosale, Rekha Sachan, Sumalatha Beeram: Rekombinant anti-D for forebygging av føderal Rh (D) alloimmunisering: en randomisert multisenter klinisk studie . I: Obstetrics & Gynecology Science . teip 63 , nr. 3. mai 2020, ISSN  2287-8572 , s. 315–322 , doi : 10.5468 / ogs.2020.63.3.315 , PMID 32489976 , PMC 7231934 (gratis fulltekst) - ( nih.gov [åpnet 20. februar 2021]).
  18. ↑ Kvalitetssikringskommisjon: Ekspertbrev nr. 68. Swiss Society for Gynecology and Obstetrics, 6. januar 2020, åpnet 24. februar 2021 .
  19. ↑ a b c Retningslinjer fra Federal Joint Committee on Medical Care under Pregnancy and After Fødsel ("Maternity Guidelines") i versjonen datert 10. desember 1985 (publisert i Federal Gazette nr. 60 a av 27. mars 1986) sist endret den 20. august 2020, publisert i Federal Gazette 23. november 2020 B3, trådte i kraft 24. november 2020. 24. november 2020, åpnet 20. februar 2021 .
  20. ↑ Foster rhesus factor (RhD): Laboratory & Diagnostics. Hentet 10. juli 2021 .
  21. ↑ Lukas Wagner: Målrettet Rh-profylakse - Hva endrer seg? I: Magazin 65. MVZ Labor 28 GmbH, mars 2021, åpnet 24. februar 2021 .
  22. ^ Lasker Foundation
  23. ↑ Stefan Günther: Hepatitt C Vaksineskadesak: Lang forsinket kompensasjon for ofre , Dtsch Arztebl 2000; 97 (39): A-2517 / B-2149 / C-2013
  24. ↑ Bruksanvisning og spesialinformasjon Rhophylac 300 under 5.1: Farmakodynamiske egenskaper. ( Minne 8. desember 2015 i Internet Archive ) (PDF)
  25. ↑ Bruksanvisning og spesialinformasjon om produktet Rhophylac 300 fra CSL Behring. ( Minne 8. desember 2015 i Internet Archive ) (PDF)
  26. ↑ E. Lachman, SM Hingley, G. Bates, AM Ward, CR Stewart, SL Duncan: Påvisning og måling av fetomaternal blødning: serum alfa-fetoprotein og Kleihauer-teknikken. I: Britisk medisinsk journal. Volum 1, nummer 6073, mai 1977, s. 1377-1379, PMID 67873 , PMC 1606867 (fri fulltekst).
  27. ↑ Peter Gängler: Konservativ tannbehandling og periodontologi: 66 bord . Georg Thieme Verlag, 2005, ISBN 3-13-593702-X , s. 75 ( google.com ).
  28. ↑ LADR informerer: Målrettet rhesus-profylakse - sprøyter bare når det er nødvendig , utgave 258 01/2018