Brenn (medisin)

I medisin er en forbrenning ( Combustio , Kombustion , brannskade , brannskader ) vevsskade forårsaket av overdreven varme. Dette kan være forårsaket av varme gjenstander, væsker ( skålding ), damp eller gass, effekten av flammer og eksplosjoner, sterkt sollys ( solbrenthet ), elektrisk strøm eller friksjon. Forbrenningene skader primært huden (deretter brannsår ) og slimhinnen . Dette må skilles fra forkjølelse , en spesiell form for frostskader som forårsaker skader som lokalt kan sammenlignes med brannskader.

En brannskade som overstiger et visst nivå, har ikke bare lokale konsekvenser for den berørte organismen. Avhengig av omfanget av den umiddelbare skaden, kan sekundær sirkulasjonssjokk og generelle betennelsesreaksjoner i kroppen ( SIRS , sepsis ) oppstå, som i verste fall er forbundet med tap av funksjon av organer som opprinnelig ikke var involvert (f.eks. Akutt nyresvikt ). Helheten av disse systemiske lidelsene er kjent som brannsykdom .

Den første lærebok om forbrenninger dukket opp i Basel i 1607 under tittelen De Combustionibus . Den ble skrevet av Fabricius Hildanus , som var den første som beskrev tre grader av forbrenning. Den første moderne boken om brannsykdom og dens behandling, Behandlingen av brannsår og hudtransplantasjon av Haldor Sneve, dukket opp i 1905.

Skjematisk oversikt over forbrenningsgrader 1–3.

Årsaker og hyppighet

Basert på årsaken, kan forbrenninger skille seg ut fra de som er forårsaket av flammer; de utgjør en stor andel av 55% av tilfellene, skålding forårsaket av væsker og damp (40%), og elektriske og kjemiske branner (5%).

Mindre forbrenninger oppstår med en årlig forekomst på 600 / 100.000 innbyggere, alvorlige forbrenninger med 2–5 / 100.000 innbyggere.

Pasientens alder spiller en stor rolle i typen skade. Hos småbarn opp til fire år utgjør skålding 70% av alle skader. Dette skyldes på den ene siden den livlige motoriske utviklingen og trangen til å utforske (å rive ned væskebeholdere fra komfyren eller bordet), og på den annen side til veilederens uforsiktighet (f.eks. Badevann som er for varmt). Hos eldre barn og ungdom er årsaken ofte feil håndtering av brann og brennbare væsker (f.eks. Bensin) eller en elektrisk ulykke . Flammeskader er vanligst hos voksne mellom 15 og 64 år; en tredjedel av ulykkene er arbeidsulykker.

Vann fra springen

Avhengig av brukergruppe skal oppvarmet vann fra springen komme ut av tappepunktet med maksimalt 38–45 ° C for å unngå ubehag og skålding. Dette blir mer komplisert av at varmtvannsrør skal brukes ved 55–60 ° C for å forhindre mangedobling av legionella . Vann over 60 ° C kan forårsake skålding i løpet av sekunder, mens vann ved 50 ° C bare tar omtrent to minutter.

Alvorlighets klassifisering

1. grads forbrenning

Grad 2a brenner (venstre umiddelbart etter brenningen, høyre omtrent en uke senere)

Grad 2b forbrenning

3. grads forbrenning

Wallace-regelen på ni

Forbrenningsgrad

I følge hudlagene som er involvert, er det en klassifisering i:

• 1. grad: rødhet og lett hevelse i huden, smerter, epidermis påvirket, helt reversibel
• 2. grad: blemmer med rød-hvit bakgrunn, alvorlig smerte, epidermis og dermis påvirket, fullstendig helbredelse (2a) eller med arrdannelse (2b, med dyp dermis involvering)
• 3. grad: svart-hvite nekroser / blemmer, ingen eller bare lette smerter, da nerveender blir ødelagt. Dermis og subcutis påvirket, irreversibel
• 4. grad: forkulling, ingen smerter, alle hudlag og underliggende bein / fasciae påvirket, irreversibel

En andre til tredje graders forbrenning kan føre til livstruende hypovolemisk sjokk fra 10 prosent brent kroppsoverflate hos voksne og fra 5 prosent brent kroppsoverflate hos barn . Toleransen er sterkt avhengig av pasientens generelle tilstand og alder.

Bestemmelse av det brente området

Wallaces styre på ni , oppkalt etter den skotske kirurgen AB Wallace, brukes til å bestemme brannområdet hos voksne . Når det gjelder barn, fordi kroppsforholdene er forskjellige fra voksne, må det brukes en prosedyre med modifiserte verdier som er tilpasset hver alder (f.eks. Ifølge Wichmann). Disse metodene kan brukes til grovt å bestemme hvor stor prosentandel av kroppsoverflaten som blir brent.

En annen mulighet er beregningen basert på tommelfingerregelen at håndflaten, inkludert pasientens fingre, er ca. 1% av kroppsoverflaten.

Alvorlighetsvurdering

Omfanget av hud- og vevskader er først og fremst avgjørende for forløpet av brannsykdommen. Andelen av kroppsoverflaten (omfang) og alvorlighetsgraden av den lokale skaden er viktig.

Målt etter omfanget, regnes 15% brent kroppsoverflate hos voksne og 10% brent kroppsoverflate hos barn eller 7,5% brent kroppsoverflate hos voksne med innåndingstraumer og 5% brent kroppsoverflate hos barn med innåndingstraumer. truende (alvorlige brannskader).

Klassifiseringen i alvorlighetsgrad gir de første indikasjonene på trusselen som brenner. Svært ofte må andre skader eller tidligere sykdommer tas med i vurderingen. Selv med mellom 10 og 20 prosent skadet hudoverflate, kan risikoen være så høy at behandlingen bør utføres i en spesiell klinikk, et senter for alvorlige forbrenninger, hvis mulig. De truende følgene kan bare behandles vellykket i en avdeling som er spesielt utstyrt for dette når det gjelder personell og utstyr. Legene som har ansvaret for intensivavdelingen for alvorlige brannskader krever et spesielt plastisk intensivt medisinsk kvalifikasjonsbevis. Avdelingen trenger en egen operasjonsstue. Risikoen forbundet med overføringen vil nesten alltid være lavere enn komplikasjonene på et generelt sykehus, selv med best mulig pleie der. I Forbundsrepublikken Tyskland utføres koordineringen av opptak til et senter for brannskader av det sentrale kontaktpunktet for anskaffelse av sykehussenger for hardt brente ofre ved brannvesenet i Hamburg.

Patofysiologi

Permanent temperaturpåvirkning på over 40 ° C kan overvelde organismenes evne til å kompensere. Hvis den tilførte varmen overstiger et visst nivå, kan ikke varmen spres gjennom normale varmevekslingsprosesser, for eksempel stråling eller fjerning av varme gjennom blodet. På molekylært nivå, fra 40 ° C, degenererer cellulære proteiner med et midlertidig tap av funksjon. Fra 45 ° C fører den termiske spenningen til denaturering og dermed til det endelige strukturelle og funksjonelle tapet av de strukturelle og funksjonelle proteinene. De lokale endringene kalles koagulasjonsnekrose i det kliniske bildet . De endrede molekylære strukturer har en toksisk , antigenisk og immunmodulerende effekt .

Ved delvis eksponering for varme, oppstår hudskader etter følgende eksponeringstider:

• mellom 45 ° C og 51 ° C i løpet av minutter
• mellom 51 ° C og 70 ° C i løpet av sekunder
• over 70 ° C i brøkdeler av et sekund
  

  Kurs for helbredelse 2. grads forbrenning

Lokale endringer

Ifølge Jackson er de lokale endringene i et brannsår delt inn i tre soner, se tabell:

Vevet i koagulasjonssonen blir ødelagt permanent.

Stasesonen er av største terapeutiske interesse. Tre egenskaper er avgjørende:

1. Uavbrutt tilførsel av varme fører til denaturering av proteinene, dvs. til den såkalte utdypningen av koagulasjonssonen.
2. De patologiske immunprosessene initierer immunreaksjoner i hele organismen.
3. Prosessen er reversibel og normal lokal funksjon kan gjenvinnes.

Målet med øyeblikkelig terapi er å redusere stasis sonen. For dette formål fjernes varme fra vevet ved behandling med kaldt vann.

I ubehandlet sykdomsforløp blir hevelse, blemmer og rødhet synlig. Den grunnleggende patofysiologiske mekanismen for dette er ekstravasasjon (lekkasje av væske fra det indre av karene inn i det omkringliggende vevet) gjennom endotelskader (kapillærlekkasje) i stasisonen og karutvidelsen (hyperemia-sonen).

Effekt på hele organismen

Mediatorstoffer frigjøres fra det skadede området (stasisone) , som utløser og opprettholder en generalisert immunreaksjon av organismen. Disse fenomenene, som allerede er synlige i begynnelsen av brannsykdommen , har effekten av:

1. Aktivering av koagulasjonskaskaden
2. Aktivering av komplementsystemet
3. Blodplateaktivering og aggregering (blodplater)
4. Direkte og indirekte endotelskade (skade på indre hud i blodårene)
5. Innvandring og aktivering av granulocytter
6. Makrofaginnvandring (flytting av rensemiddelceller)
7. Immunmodulering av interleukiner

I de første minuttene og timene etter skaden ser det ut til at endotelskaden er av særlig betydning. Her er det referert til dannelsen av en kapillærlekkasje (kapillærlekkasje) som muliggjør ukontrollert rømming av vann fra blodkaret i det omkringliggende vevet, og utvikling av ødem kan resultere.

Det sirkulerende blodvolumet avtar dermed. Væskeforskyvningene forårsaker så store volumtap i blodkarene at hvis de ikke blir behandlet, kan sirkulasjonsreaksjoner (fallende blodtrykk, økning i hjertefrekvens) og i det alvorligste tilfelle sirkulasjonssjokk oppstå. For eksempel, hvis kroppsoverflaten er 40% brent, faller plasmavolumet til 25% av den opprinnelige verdien. Anemi kan oppstå når du kompenserer for mangel på volum .

Det spesielle ved volumtap gjennom kapillærlekkasjen er at bare blodplasma (vann med oppløste stoffer som proteiner) slippes ut i vevet, de faste komponentene i blodet (blodcellene) blir igjen i det vaskulære systemet. Dette har to konsekvenser:

1. Andelen faste blodkomponenter øker ( hematokritverdien øker), noe som fører til høyere viskositet i blodet.
2. Oppløste proteiner går tapt i blodet som sirkulerer (det onkotiske trykket synker). Denne prosessen fører til ytterligere tap av væske fra karene.

Ved å øke viskositeten forverres strømningsegenskapene til blodet, spesielt i kapillærområdet. Volummangel og økt hematokrit er viktige årsaker til organsvikt (spesielt viktig her: akutt nyresvikt ) og sirkulasjonssjokk .

Akkumulering av væske i vevet fører til hevelse i løst vev (bløtvevsødem). Denne prosessen finner sted i hele organismen. Det er ikke uvanlig at 20–30 liter lagres etter passende behandling (se nedenfor). Den resulterende økningen i trykk i vevet fremmer også sirkulasjonsforstyrrelser og lymfedreneringsforstyrrelser, noe som forstyrrer ernæringen til det berørte vevet.

Ved alvorlige forbrenninger antas det at SIRS vil utvikle seg på grunnlag av den inflammatoriske reaksjonen og frigjøringen av inflammatoriske mediatorer . Kimkolonisering (infeksjon) i de brente områdene og inntrengning av patogener i organismen fører til sepsis .

terapi

Tiltak for lokal behandling av brannsår (f.eks. Med gjørme og kumøkk) er allerede i Ebers papyrus i 1550 f.Kr. Okkupert. Kalde applikasjoner ble brukt i arabisk medisin, og en vellykket kald applikasjon med is, publisert av den britiske kirurgen James Earle (1755-1817) i 1799, fikk betydning. Derimot behandlet den berømte kirurgen Ambroise Paré brannskader med varme på 1500-tallet (ved å "brenne ut"). I 1850 var kirurgen James Syme den første som opprettet en spesiell klinikk for brannskader, Burn House of the Royal Infirmary på Surgeons Square i Edinburgh . Selv om terapeutiske tilnærminger med generøs administrering av drikkevarer og saltinfusjoner ble fulgt så tidlig som på 1800-tallet, ble ikke sjokkbehandling fokus i behandlingen før på 1930-tallet. I 1952 utviklet EI Evans en formel for væskeerstatning basert på omfanget av den brente kroppsoverflaten og kroppsvekten. Siden 1980-tallet har det blitt utviklet metoder for å dekke feil med huderstatninger dyrket i laboratoriet for epidermal transplantasjon. Siden behandlingen av alvorlige forbrenninger er ekstremt kompleks og vanskelig, har sentre spesialisert seg på behandlingen.

Førstehjelp, kjøling

Små forbrenninger bør avkjøles i to minutter umiddelbart etter at varmekilden er fjernet for å lindre smertene til den berørte personen og for å forhindre at det berørte området sprer seg gjennom varmt vev. Bruk lunken, men ikke kaldt, vann fra springen for å avkjøle små forbrenninger . Nedkjøling med is medfører risiko for frostskader og bør unngås. Du bør også bare bruke kimfattig vann (ideelt sett: vann fra springen) for å forhindre infeksjoner . Hvis brenningen er i ansiktet, bør kjøling gjøres med fuktige kluter. Velferden til vedkommende må alltid tas i betraktning når den kjøles ned. Hvis store forbrenninger ble avkjølt, ville kroppen miste for mye varme, noe som prognostisk er veldig ugunstig. Kjøling av store forbrenninger medfører risiko for hypotermi. Hvis det aktuelle området er større enn to A4-sider, bør det derfor ikke avkjøles.

Studiesituasjonen om kjøling er veldig vag, det er knapt noen kontrollerte studier som har vist seg å ha en positiv effekt. Det eneste sikre positive resultatet av kjøling er en smertestillende (smertelindrende) effekt, som får kjøling til å virke fornuftig for små forbrenninger.

Brente klær eller andre gjenstander som er brent inn i huden, fjernes fra spesialistklinikker og forblir hos den aktuelle personen til da. Brannsår må først dekkes løst og fri for bakterier, og den berørte skal tildekkes. Hvis den berørte blir bevisstløs, gjelder de grunnleggende førstehjelpstiltakene ( stabil sidestilling , gjenoppliving ). Etter avkjøling skal brannsåret dekkes med en steril , om mulig ikke- luftig sårforbinding (ideelt sett en metallsårforbinding) og presenteres for legen. Ikke legg olje, mel eller andre husholdningsmidler på brannsåret. Spesielle gel- eller salveforsyninger skal bare brukes av leger og er ikke en del av førstehjelp for forbrenning.

Innåndingstraumer

Hvis varmen også kommer inn i luftveiene ved innånding, kalles det et innåndingstraume . På grunn av den raskt økende hevelsen i slimhinnene og risikoen for kvelning, må luftveien sikres med et ventilasjonsrør eller et snitt i luftrøret . Hevelse i slimhinnene bør ikke behandles med kortison , da svekkelsen av immunforsvaret forårsaket av kortison øker risikoen for infeksjoner hos et forbrenningsoffer. Nebuliserte medisiner kan brukes til å behandle irriterte bronkier: Beta-2-sympatomimetika utvider irritert bronkier, fremskynder reparasjonen av slimhinnen og forbedrer nedbrytningen av overflødig slim. Heparin og antitrombin III i forstøvet form kan redusere dannelsen av bronkial stivhet forårsaket av fibrin .

Volumbytte

Fra et brent kroppsoverflate på 20% (10% hos barn) spiller effekten av kapillærlekkasjen den avgjørende rollen i den første forløpet av brannsykdommen (se avsnitt "Effekt på hele organismen").

Det viktigste målet i løpet av de første minuttene og timene av behandlingen er å øke blodvolumet ved å infisere væske. Vurderingen av mengden og typen midler krever en kort foreløpig vurdering: På tidspunktet for disse terapeutiske tiltakene må det antas at kapillærlekkasjen opprettholdes av aktive immunprosesser. Proteinrikt blodplasma går stadig tapt i vevet, da det ødelagte epitelet ikke representerer en effektiv barriere for de store proteinmolekylene. På den ene siden er det et betydelig tap av blodvolum, som må kompenseres for ved å gi betydelige mengder vann, spesielt i de første minuttene og timene etter skaden. På den annen side er det en betydelig økning i kolloid osmotisk trykk i vevet og dermed fortsetter prosessen, siden det høye kolloid osmotiske trykket binder vann i vevet.

Krystalloid infusjonsløsninger som Ringers acetat er det valgte medikamentet. Krystalloidløsninger har i utgangspunktet den ulempen at de trenger veldig raskt inn i vevet. Men siden de ikke bygger opp noe ekstra trykk i vevet og vannet raskt kan mobiliseres inn i det vaskulære systemet etter at epitelet har grodd, har de avgjørende fordeler i løpet av behandlingen. Kolloidale løsninger er kontraindisert fordi de øker kolloid osmotisk trykk i vevet, akselererer dannelsen av ødem og fjerner væske fra kroppen (rebound effekt).

I henhold til Parkland-formelen må 4 ml krystalloid væske per kg kroppsvekt per prosent av det brente kroppsoverflaten tilføres de første 24 timene etter skaden (4 × kroppsvekt i kg ×% brent kroppsoverflate = ml om 24 timer). Halvparten av dette er gitt i løpet av de første åtte timene og et kvarter i hver av de neste åtte timene og de påfølgende åtte timene (også kalt Baxters regel og Baxters Parkland-formel ).

Beregningen ved hjelp av denne formelen er en veiledning, men bør tilpasses den enkelte sak. Mengden middel som skal infunderes er basert på parametere for kroppsfunksjon. Disse inkluderer hjerteindeksen, mengden oksygen i blodet, vaskulær motstand og urinproduksjon.

Behandling av sepsis og multippel organsvikt

I tillegg til utvikling av infeksjoner (som kan behandles med antibiotika om nødvendig) og alvorlig sepsis , truer effekten av volumdepresjon, vevsødem og immunreaksjonen forekomsten av

1. Kardiovaskulær svikt,
2. akutt respiratorisk svikt ,
3. akutt nyresvikt ,
4. Leversvikt og
5. intra-abdominal compartment syndrom .

Kirurgisk prosedyre

Det brente avitalvevet er et godt inngangspunkt for mikroorganismer som bakterier og sopp. I tillegg initierer og vedlikeholder det døde vevet de skadelige inflammatoriske prosessene som utgjør alvorlighetsgraden av brannsykdommen. Så lenge det skadede vevet ikke er fjernet, er ikke årsaken til ovennevnte sepsis og multippel organsvikt eliminert.

Av denne grunn er den tidligste kirurgiske og fullstendige fjerningen av ikke-vital vev, den såkalte debridement , indikert. Dette går så langt at de kosmetiske og funksjonelle resultatene av disse inngrepene ofte tar baksetet for å kunne avbryte progresjonen av brannsykdommen.

Ved rekonvalesens kommer plastikkirurgiske metoder frem.

næring

En ny begynnelse av dietten så snart som mulig bør siktes etter. 12 000 til 24 000 kJ / dag (~ 2850–5700 kcal) og tilstrekkelig vitamininntak er viktig. Pasientene har en sterkt økt basal metabolsk hastighet. I den akutte fasen brukes en kombinasjon av parenteral ernæring og enteral ernæring med sikte på utelukkende enteral ernæring .

Se også

• BurnCase 3D
• Wolf-Dietrich Wittels

litteratur

• Papini, Dziewulski: ABC of Burns . BMJ Publishing Group, 2001, ISBN 0-7279-1787-0
• S2k retningslinje termisk skade i barndommen (brannsår, skålding), behandling av det tyske samfunnet for brennemedisin. Inn i: AWMF online (per 04/2015)
• S2k retningslinjer for behandling av termiske skader hos voksne fra German Society for Burn Medicine . I: AWMF online (per 08/2018)
• Guido Graf Henckel von Donnersmarck: Burns. Med samarbeid mellom Monika Dorfmüller og Perdita von Wallenberg. W. Zuckschwerdt Verlag, München 1990, ISBN 3-88603-402-X .
• Marc G. Jeschke, Lars-Peter Kamolz, Folke Sjöberg, Steven E. Wolf (red.): Handbook of Burns, Volume 1: Acute Burn Care. Springer, 2012, ISBN 978-3-7091-0347-0 .
• Lars-Peter Kamolz, Marc G. Jeschke, Raymund E. Horch, Markus Küntscher, Pavel Brychta (Red.): Handbook of Burns, Volume 2: Reconstruction and Rehabilitation. Springer, 2012, ISBN 978-3-7091-0314-2 .
• Christoph Mädler, Christel Westphal, Margret Liehn: Burns. I: Margret Liehn, Brigitte Lengersdorf, Lutz Steinmüller, Rüdiger Döhler (red.): OP-manual. Grunnleggende, instrumenter, kirurgisk inngrep. 6. oppdaterte og utvidede utgave. Springer, Berlin / Heidelberg / New York 2016, ISBN 978-3-662-49280-2 , s. 719–726.

weblenker

• German Society for Burn Medicine
• Cicatrix eV Association for personer med brannskader og arr
• Skålding og forbrenning - kindergesundheit-info.de: uavhengig informasjonstjeneste fra Federal Center for Health Education (BZgA)
• Sentral sengetildeling for alvorlige brannskader (Hamburg)
• Paulinchen: Initiativ for brannskadde barn

Individuelle bevis

1. ↑ Perdita von Wallenberg: Historisk oversikt. I: Grev Guido Henckel von Donnersmarck: Burns. 1990, s. 4 f.
2. ^ ^{A b c} Shehan Hettiaratchy, Remo Papini: ABC of burns . I: The British Medical Journal . Nei. 328 , 2005, s. 1555-1557 . 
3. ↑ Wolfgang Dick: Akutt- og intensivmedisin . de Gruyter, 2001, ISBN 3-11-015346-7 , s. 156.
4. ↑ DIN EN 806-2 krever en maksimumstemperatur på 45 ° C for offentlige bygninger. På sykehjem og fasiliteter for barn, bør temperaturen vanligvis ikke overstige 43 ° C og i dusjer 38 ° C. VDI 3818 anbefaler generelt 40 ° C for offentlige bad og toaletter.
5. ↑ Vanlige spørsmål Termostatblandingsventiler - Hvorfor er det viktig å ha en termostatisk blandeventil? ( Memento fra 20. september 2018 i Internet Archive ), ESBE AB, Sverige
6. ↑ www.san-erlangen.de .
7. ↑ ^{a b c} Ch. Ottomann, B. Hartmann: Pathophysiology of burn trauma . I: Intensivmed , 41/2004, s. 380-387.
8. ^ A. Moritz, FC Henriques, 1947.
9. ↑ W. Anders und Anders: Den erytropoietin svar på anemi av termisk skade. I: J Lab Clin Med. Bind 88, 1976, s. 584-592.
10. ↑ Perdita von Wallenberg: Historisk oversikt. I: Grev Guido Henckel von Donnersmarck: Burns. 1990, s. 4 f.
11. ↑ ^{a b c} Jeg bryr meg. Thieme Verlag, Stuttgart 2015, ISBN 978-3-13-165651-3 , s. 296.
12. ↑ ^{a b} Forbrenningsterapi. ( Minne 29. september 2007 i Internet Archive ) (PDF; 73 kB).
13. ^ HA Adams, B. Hartmann, M. Lehnhardt, P. Mailänder, H. Menke, B. Reichert, H.-O. Rennekampff, M. Sinnig, PM Vogt: Førstehjelp for brannskader : En anbefaling fra det tyske foreningen for brennemedisin. I: Anästh Intensivmed , 2013, 54, s. 314-315, Aktiv Druck & Verlag.
14. ↑ Ulrich Thaler, Paul Kraincuk, Lars-Peter Kamolz, Manfred Frey, Philipp GH Metnitz: Inhalasjonstraumepidemiologi, diagnostikk og terapi. I: Wiener Klinische Wochenschrift. 122, 2010, s. 11-21, doi: 10.1007 / s00508-010-1303-7 .
15. ^ MV Küntscher og B. Hartmann: Målparametere for volumsubstitusjon etter brannskader . I: Intensivmed 41/2004. Pp. 499-504.
16. ↑ Marianne Abele-Horn: Antimikrobiell terapi. Beslutningsstøtte for behandling og profylakse av smittsomme sykdommer. Med samarbeid mellom Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz og August Stich, 2., revidert og utvidet utgave. Peter Wiehl, Marburg 2009, ISBN 978-3-927219-14-4 , s. 156 f. ( Burns ).