Brudd på akillessenen

Den akillessenen ruptur (ASR) beskriver dekket (uten skade på hud) rive av den akillessenen . Det oppstår når leggmusklene plutselig blir spent under trening eller andre fysiske aktiviteter. De fleste pasienter er i 4. og 5. tiår av livet. Bruddet kan behandles kirurgisk eller konservativt med en solid bandasje.

Anatomisk-fysiologiske grunnleggende

Akillessenen ( Tendo calcaneus ). Den gastrocnemius muskelen er blitt fjernet med unntak av dens opprinnelse og innsetting for å gjøre den soleus muskelen synlig nedenfor .

Akillessenen - Tendo calcaneus (Achilles) - er den sterkeste senen i menneskekroppen. Hun sitter på hælbeinhumpen ( calcaneal tuber ) og innlemmet som en vanlig sene i leggmuskelen ( triceps surae ) de terminale senene til de tre leggmusklene (soleus og Mm. Gastrocnemius medial og lateral).

Den tåler belastninger på 60 til 100 N / mm², noe som tilsvarer en lastekapasitet på opptil 800 kg for et område på 80 mm². Et brudd i akillessenen når triceps surae-muskelen plutselig blir spent, oppstår derfor vanligvis bare med tidligere skader på grunn av overdreven eller feil belastning.

Senen opplever gjentatte ganger mindre skader som forstyrrer blodtilførselen til vevet og dermed fører til degenerasjonen av vevet. Disse endringene er mest uttalt i et område 2 til 6 cm over innsettingen (såkalt "Achilles senemidje"), hvor senen er dårlig forsynt og der tåre vanligvis også forekommer. Senen bryter da plutselig med en høy, piskesprengende lyd. Den plantar fleksjon eller tå gang er da bare en meget begrenset utstrekning.

Den mekaniske stabiliteten til akillessenen kan trenes, som det er bevist eksperimentelt. Den forbedrede stabiliteten trekker seg imidlertid tilbake når den fysiske aktiviteten reduseres. Derfor er akillessener hos unge voksne med høyt treningsvolum spesielt stabile mot strekkstress. Hvis det er en sportspause i løpet av det videre livet på grunn av jobb eller stiftelse av familie, reduseres stabiliteten igjen. Hvis de gamle, vanlige sportsaktivitetene plutselig gjenopptas i middelalderen (40+), er risikoen for å få et akillessenenbrudd spesielt høy. Fotens posisjon i forhold til underbenet spiller også en rolle: Ved supinasjon og pronasjon (lateral tilting av bakfoten i underbenet ) er den flate akillessenen utsatt for kantbelastninger som raskt overstiger den maksimale bæreevnen til hele den rette senen og dermed på punktet av den største kraften fører til den primære tåre, som deretter forplantes (overføres) over hele senebredden. Av denne grunn forekommer typiske akillessene ikke når vi går rett, men snarere i skrånende fotstillinger som tennis eller fotball.

etiologi

Et brudd i akillessenen er vanligvis en plutselig kutting av akillessenen. Akillessenbrudd oppstår sjelden med forhåndsvarsel, for eksempel på grunn av smerter i akillessenen eller irritasjon. Som et resultat blir personer som er fysisk aktive oftere rammet av akillessenesvikt. Sport som er preget av raske retningsendringer, som fotball eller håndball , og som legger så høyt stress på akillessenen, har den høyeste risikoen for akillessenesprengning. Omtrent 89 prosent av alle brudd på akillessenen kan tilskrives disse indirekte traumer . Det er en økning i aktive menn mellom 30 og 50 år.

En annen sjelden årsak til en spontan brudd på akillessenen er bruken av et antibiotikum fra gruppen av gyrasehemmere , som levofloxacin . Eldre og de som tar kortikosteroider eller andre immunsuppressiva har større risiko. Dette forklares med et økt uttrykk for matriksmetalloproteinaser , som reduserer senenes styrke.

Åpne transeksjoner av akillessenen er også sjeldne, da de oppstår når hælområdet kommer i kontakt med skarpe kanter, glassruter eller z. B. Hageinstrumenter kan forekomme. Her, på grunn av såret, er det en høyere risiko for infeksjon, og det kan forventes samtidig skade, vaskulære eller nerveskader eller ytterligere seneskår. Denne skaden må bare behandles kirurgisk og presserende. Videre behandling krever en noe lengre immobilisering og senere gjenopptakelse av full funksjon, fordi det skarpe snittet har en dårligere helbredende tendens enn det tildekkede spontane bruddet.

Forekomst

Tåre av akillessenen er en ganske sjelden sportsskade. I en studie utført fra 1972 til 1997 var andelen akillesseneskader rundt 2 prosent (701 av 34 742 registrerte sportsskader). Antall tilfeller økte betydelig i Tyskland mot slutten av 1900-tallet. Dette skyldes hovedsakelig nye typer sport og økende fedme i befolkningen. I 1996 var det 15 000 til 20 000 tilfeller av brist i akillessenen i Tyskland. For menn er forekomsten i Skottland 6,3 til 7,3 per 100 000 innbyggere. For kvinner er verdien 3 til 4,7 per 100 000 innbyggere. Forekomsten økte betydelig mellom 1980 og 1995. Den hyppige gjenopptakelsen av høyt aktiv idrett i alderen 35+ er typisk for akillessenesprengninger etter et arbeidsrelatert eller familierelatert brudd spiller en rolle her.

Diagnose

Akillessenesprengning på sonografi: avbrudd i kontinuitet over flere centimeter (rød linje). Røntgen ved siden av for å utelukke beinskader.

Klinisk, med veldig friske brudd, er det vanligvis et håndgripelig gap, ofte noen centimeter over innsettingen på hælbenet (calcaneus) . Etter en stund vil området være blodskutt og hovent. Å gå på tå er ikke lenger mulig. I liggende stilling kan foten ikke lenger flyttes plantar (mot fotsålen). En gjenværende funksjon kan simuleres av senen til M. tibialis posterior og av de lange tåbøyene. Hvis bruddet er fullført, er Thompson-testen positiv: pasienten ligger på magen, føttene henger over kanten av undersøkelsesbordet. Hvis kalvemuskelen nå blir presset fra begge sider, er foten normalt plantar bøyd, men ikke i tilfelle brudd på akillessenen. En gjenværende funksjon kan beholdes gjennom funksjonen til plantaris longus, men denne skal ikke tolkes feil.

Bruddet kan oppdages ved ultralyd. Fordelen med sonografi er muligheten for dynamiske undersøkelser under funksjonelt stress. På bakgrunn av undersøkelsesresultatene kan det tas en beslutning om terapimetoden med avstanden mellom de to senene ender: Bare en kort avstand øker sannsynligheten for å lykkes med en funksjonell-konservativ behandling. Kirurgiske prosedyrer foretrekkes når avstanden er stor.

En magnetresonansundersøkelse utføres i dag for alle funn som ikke kan vurderes pålitelig selv med ultralyd. Her kan det oppdages ferske, men også utdaterte brudd, degenerasjoner som kalsiumavleiringer og delvis brudd. Bildebehandling av magnetisk resonans gir viktig informasjon, som ofte også har operative konsekvenser, spesielt i tilfelle atypisk anamnese (uten tilstrekkelig traume) og også i sammenheng med behandlinger med uklare prosesser.

behandling

I prinsippet kan en konservativ eller kirurgisk tilnærming brukes i tilfelle en sprekk. Beslutningen avhenger av alder, risikofaktorer (røyking, arterielle sirkulasjonsforstyrrelser, fedme , medisininntak) og pasientens atletiske krav. Mens kirurgisk behandling tidligere ble prioritert hos fysisk aktive pasienter, har dette synet blitt stadig svekket av nyere studier de siste to tiårene. For eksempel, B. en engelsk studie fra 2014 om at risikoen for en ny sprekk kan reduseres til 1,1% selv med konservativ behandling gjennom et passende styringsprogram. I studien ble konkurransedyktige idrettsutøvere også behandlet konservativt. I tidligere studier uten hensiktsmessig behandling ble det gitt RE-brudd på 8 til 20% for konservativ terapi og 3 til 6% for kirurgi. Den konservative behandlingen tilsvarer også operasjonen for de andre resultatene som mobilitet og styrke i underbenet, som måles i den såkalte AS-poengsummen. Når det gjelder mulige andre komplikasjoner (problemer med kirurgisk arr, infeksjoner, nerveskader), vurderes konservativ behandling som klart fordelaktig.

Behandling uten kirurgi (funksjonelt konservativ)

Foten er immobilisert med et fast bandasje (f.eks. Gips av paris, spesiell sko, ortose ) i omtrent 2 uker i equinus-stillingen. Den helbredende fremgangen kan f.eks. B. overvåkes med ultralydundersøkelser. Dette følges av en spesiell støvel, der hælhøyde kan justeres trinnvis fra 30 grader til, i omtrent seks uker. Ifølge nyere studier kan frekvensen av brudd i konservativ terapi reduseres til nivået av kirurgiske behandlinger. Forutsetningen for dette er tidlig eksponering. På grunn av mindre komplikasjoner anbefales konservativ terapi hvis avstanden mellom de to revne ender er mindre enn 10 mm.

Ortese i underbenet med kilesåle for behandling av akillessenbrudd. Med justerbart ledd for tidlig, guidet bevegelse av ankelen.

Operativ behandling

Både den åpne operasjonen og den minimalt invasive prosedyren utføres enten under lokalbedøvelse , regionalbedøvelse eller generell anestesi (generell anestesi ). En trykkmansjett på låret kan kutte blodtilførselen så lenge prosedyren varer (turné) for å redusere blodtap og forbedre oversikten over operasjonsområdet. Med alle risikofaktorer relatert til blodsirkulasjonen (diabetes, røyker, alder, arterielle sirkulasjonsforstyrrelser) bør ikke turnetten brukes, da det er stor risiko for sårtilheling i ankelområdet. Mye av kritikken mot kirurgiske metoder kan spores tilbake til disse sirkulasjonsrelaterte helbredelsesforstyrrelsene. Frekvensen av komplikasjoner kan reduseres betydelig ved å dispensere med turnetter og ved å forberede vevet nøye og bruke enkle suturteknikker.

Åpen kirurgi

• Åpen kirurgi: De revne og atskilte senene ender blir eksponert og gjenforent av en sutur og / eller lim. Enkle suturteknikker som blonder suturer / fletting i henhold til Bunnell eller de modifiserte Kessler-Kirchmayr sene suturene brukes. Hvis senen er utdatert eller senen flosser, må det utføres sene plastikkirurgi for å bygge bro over akillessenefekter. T. Naboer brukes til å styrke akillessenen (seneplast gjennom et mellomrom ). Den funksjonelt ubetydelige Plantaris longus-senen, som går parallelt med Achilles-senen og brukes på mer enn 70% av alle pasienter, er spesielt egnet. Med en spesiell senestripper fjernes en ca. 15 cm lang del av senen opp til leggen, og etterlater senen på hælbenet. Senen flettes med en spesiell nål etter vanlig sutur. Denne formen for restaurering oppnår de høyeste stabilitetsverdiene for sømmen.

I tilfelle brudd på en degenerativt endret sene veldig nær beinet, må den festes direkte på hælbenet. Benankersuturer brukes til dette i dag.

I den sjeldne beinete rivningen av senen direkte fra hælbenet, skrives beinstykket tilbake på calcaneus cusp sammen med senen festet.

For utdaterte brudd med mangelheling utføres såkalt velteplast. En stripe med en distal stilk kuttes proksimalt fra muskelfascia i triceps surae-muskelen (kalvemuskelen), som betjener akillessenen. Denne fascia-stripen er brettet (veltet) over defekte sonen i retning av hælbenet og festet der med absorberbare suturer. Oppfølgingsbehandling må utføres mer forsiktig enn med normale sene suturer. Under alle omstendigheter bør risikoadferd unngås (røyking).

• Minimalt invasiv kirurgi : I motsetning til åpen kirurgi blir operasjonsområdet ikke utsatt, men de revne senene endene blir funnet gjennom små snitt og koblet til igjen. Et lite tverrsnitt på nivået av rivestedet gjør det mulig å kontrollere tilnærmingen til de revne seneneendene. En stor komplikasjon her er lesjonen i sural nerve med et tilsvarende tap av hudfølsomhet i fotområdet når den tildekkede suturen omfatter nerven. Fordelen med den minimalt invasive metoden er den lave risikoen for sårheling.

Minimalt invasiv drift med et spesielt instrument

Minimalt invasiv drift med et spesielt instrument

Sårlukking etter minimalt invasiv kirurgi

Avhengig av resultatene av operasjonen, kan det være nødvendig å sette inn et såravløp for å suge av sår og blod.

Selv etter operasjonen er det nødvendig å immobilisere eller beskytte beinet i flere uker. For å avlaste senen, er foten opprinnelig festet i equinus-stillingen (rundt 30 ° til 40 °) og deretter sakte tilbake til sin normale stilling over en periode på uker. Nære kontroller av legen som behandler deg er nødvendige.

En tilpasset dosen av heparin er nødvendig for den profylakse av en trombose som er vanlig i foten og leggen skader. Hvis pasienten er fullastet, selv i en immobiliserende ortose , hvis risikofaktorer (røyking, prevensjonshormonbehandling) er ekskludert, kan legemiddelbasert tromboseprofylakse utelates.

Spontan kurs (ikke-behandling)

Hvis en akillessenesprengning ikke gjenkjennes eller ikke behandles, dannes en regenerert sene (nysen) innen to til fire måneder, som bare muliggjør en maktesløs funksjon i ankelen. Tap av styrke er forårsaket av en betydelig forlengelse av senen på grunn av det regenererte arr, slik at kalvemuskelen ikke kan fungere i det optimale styrkeområdet hvis senen utvides med flere centimeter. I dette tilfellet, til tross for intensiv trening, kan ikke den gamle spenningen mellom muskler og sener gjenopprettes. Lignende kurs observeres også i tilfelle mislykket konservativ terapi og mislykkede operasjoner. Dette kan sees i betydelig atrofi av de leggen , tap av styrke og en krykke eller dra på den berørte foten.

rehabilitering

Med begge tilnærminger blir senen vanligvis immobilisert i underbenet eller i en ortose i seks uker . Etter det begynner et gradvis gradert rehabiliteringsprogram .

I løpet av denne tiden holdes foten i equinus-stillingen (ca. 10 ° til 20 °), som kan reduseres sakte avhengig av behandlingen. Risikoen for en ny sprekk er spesielt høy i 8. til 10. uke. Løpingstrening på jevnt underlag kan vanligvis startes etter rundt fire til seks måneder.

Den helbredte akillessenen - som alle andre revne sener - gjenvinner aldri full lastekapasitet. Økningen i diameter av den helbredte senen, som alltid observeres, resulterer imidlertid i tilstrekkelig stabilitet per tverrsnittsenhet. Med et optimalt forløp er det opptil 90% av den sunne senen. I det optimale tilfellet kan sport utøves igjen uten begrensninger - opp til konkurransesport. Risikoen for et nytt brudd i akillessenen ( tilbakefall ) er 1 til 2 prosent når et terapeutisk tiltak brukes. og dermed omtrent det samme som risikoen for skade fra en sunn akillessene.

weblenker

• Retningslinje Brudd på akillessenen fra det tyske foreningen for ortopedi og ortopedisk kirurgi. (PDF; 37 kB) DGOOC online (ikke oppdatert)

Individuelle bevis

1. ↑ ^{a b c d} J. Isbach: Den operative behandlingen av akillessenesruptur med tanke på behandlingsresultatene fra årene 1992 til 1997. (PDF; 1,9 MB) Avhandling . Universitetet i Münster, 2007.
2. V H. Vyas, G. Krishnaswamy: Kinolonassosiert brudd på akillessenen. I: New England Journal of Medicine. 357, 2007, s. 2067. PMID 18003963 .
3. Stein K. Steinbrück: Akillessenbrudd i sport - epidemiologi, nåværende diagnostikk, terapi og rehabilitering. I: Tysk magasin for idrettsmedisin. 51, 2000, s. 154-160.
4. ↑ H. Lill: Gjeldende status for behandling av kirurg i akillessenen. 67, 1996, s. 1160-1165.
5. ↑ M. Majewski et al.: Den friske akillessenen brister: En potensiell undersøkelse for å vurdere ulike behandlingsalternativer. I: Ortopedi. 9, 2000, s. 670-676. PMID 10986713 .
6. ↑ N. Maffulli et al.. Endre forekomst av akillessene ruptur i Skottland: en 15-årig studie. I: Clin J Sports Med. 9, 1999, s. 157-160. PMID 10512344 .
7. Geb M. Gebauer, FT Beil, J. Beckmann, AM Sárváry, P. Ueblacker, AH Ruecker, J. Holste, NM Meenen: Mekanisk evaluering av forskjellige teknikker for reparasjon av akillessenen. I: Arch Orthop Trauma Surg. 2007 nov; 127 (9), s. 795-799.
8. ↑ AM Hutchison, C. Topliss, D. Beard, RM Evans, P. Williams: Behandlingen av en ruptur av akillessenen hjelp av en dedikert styringsprogram . I: Bone Joint J . 97-B, nei. 4 , 1. april 2015, ISSN  2049-4394 , s. 510-515 , doi : 10.1302 / 0301-620X.97B4.35314 , PMID 25820890 ( org.uk [åpnet 25. mars 2017]). 
9. ^ Hao Zhang, Hao Tang, Qianyun He, Qiang Wei, Dake Tong: Kirurgisk kontra konservativ intervensjon for akutt akillesenbrudd . I: Medisin . teip 94 , nr. 45 , 13. november 2015, ISSN  0025-7974 , doi : 10.1097 / MD.0000000000001951 , PMID 26559266 , PMC 4912260 (fri fulltekst). 
10. ↑ ^{a b} H. Thermann et al.: Achilles tendon rupture. I: Ortoped. 29, 2000, s. 235-250. PMID 10798233 (anmeldelse).